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Versión traducida al castellano por Ana Alarcón del editorial “Neuroimaging findings of babies with microcephaly and presumed congenital Zika virus infection”.

Baptista T, Quaghebeur G, Alarcon A. BMJ 2016 (doi: 10.1136/bmj.i2194)

La microcefalia resulta de un crecimiento cerebral reducido. Los niños con microcefalia nacen con una cabeza de tamaño menor de lo normal, o bien su cabeza no crece adecuadamente después del nacimiento. Se trata de una condición infrecuente, cuya incidencia estimada varía geográficamente; en Estados Unidos la incidencia referida varía dentro de un rango entre 2 y 12 por 10.000 nacidos vivos. Existen múltiples causas, incluyendo alteraciones cromosómicas, infecciones intrauterinas, exposición a sustancias toxicas durante la gestación o malnutrición severa.

Coincidiendo con la presente epidemia del virus Zika en Sudamérica, particularmente en el nordeste de Brasil, la prevalencia estimada de microcefalia en algunas áreas se ha multiplicado por 20.1 Se ha discutido mucho sobre el posible vínculo entre la infección por el virus Zika, la microcefalia y otras malformaciones cerebrales. Después de una revisión rigurosa de las pruebas científicas existentes, investigadores del Centers for Disease Control and Prevention concluyeron recientemente que existe una relación causal entre el virus y los problemas cerebrales congénitos.2

El artículo publicado en British Medical Journal por Vasco Aragao y colaboradores (doi:10.1136/bmj.i1901)3 constituye la segunda evaluación detallada de una cohorte de niños brasileños con microcefalia.4 En ambas series, los hallazgos clínicos y epidemiológicos fueron compatibles con infección congénita por el virus Zika. Además, se detectaron anticuerpos IgM frente al virus Zika en el líquido cefalorraquídeo de algunos de los niños, lo cual apoya la relación de causalidad entre la infección por el virus Zika y las alteraciones cerebrales.

El trabajo de Vasco Aragao y colaboradores es el primero en el que se describen  los hallazgos de imagen por resonancia  magnética nuclear (RMN), además de los de tomografía computada (TC). Las imágenes de TC  publicadas con anterioridad mostraban calcificaciones cerebrales, predominantemente localizadas en la unión entre la corteza y la sustancia blanca subcortical, con pérdida de volumen cerebral asociada y otros hallazgos no específicos de esta enfermedad. La novedad de los estudios de RM es que demuestran las graves malformaciones corticales, entre otras alteraciones, con mayor claridad. En particular, muestran una mayor presencia de las malformaciones corticales a nivel frontal, siendo los trastornos de migración neuronal más típicos la polimicrogiria y la paquigiria.

Muchos de estos hallazgos se ven también en otras infecciones congénitas, como la infección por citomegalovirus, la rubeola o la toxoplasmosis. La localización de las calcificaciones, la predilección por los lóbulos frontales y la naturaleza simétrica de las alteraciones son menos típicas de las citadas infecciones, aunque en ocasiones se observan en recién nacidos con otras enfermedades, como el síndrome de Aicardi-Goutières (un infrecuente trastorno degenerativo de herencia autosómica recesiva).

La importancia de esta publicación radica en que los hallazgos descritos deberían alertar a los clínicos, especialmente a radiólogos y pediatras, sobre la posibilidad de infección congénita por el virus Zika en niños estudiados por microcefalia, cuando los antecedentes maternos sean geográficamente compatibles con la exposición al virus Zika durante el primer o segundo trimestres del embarazo. Dado que la RMN fue capaz de identificar las anomalías con mayor claridad que la TC, debería ser la RMN la prueba de imagen de elección, siempre y cuando se encuentre disponible. Esta opción también evitaría la exposición de los niños a la radiación ionizante provocada por la TC.

El Comité de Emergencia de la Organización Mundial de la Salud ha catalogado la epidemia de virus Zika como emergencia de salud pública de impacto internacional.5 Este arbovirus se transmite por medio de los mosquitos Aedes aegypti (el principal vector en todo el mundo) y Aedes albopictus.6 El riesgo de transmisión del virus Zika en Europa no debe ser infraestimado. A albopictus se encuentra en 20 países Europeos y estará activo desde el final de la primavera y durante el verano. Para entonces, el riesgo de transmisión a partir de viajeros infectados en las Américas puede elevarse.7 Se ha descrito la posibilidad de transmisión por vía sexual y por medio de transfusiones sanguíneas, lo cual tiene implicaciones para las personas que viajen a las zonas endémicas.8 Son prioridades para la investigación de forma urgente el perfeccionamiento de las pruebas diagnósticas (siendo esto especialmente importante durante el embarazo), el control del vector y el desarrollo de vacunas y tratamientos específicos.

Los descubrimientos de Vasco Aragao y colaboradores ayudarán a mejorar el diagnóstico de la infección congénita por el virus Zika y contribuyen a la respuesta de salud pública global a esta nueva epidemia asociada a daño cerebral congénito. Los casos publicados probablemente representen sólo a los niños más gravemente afectados. La identificación de los niños con formas menos graves y la investigación acerca del impacto de la infección en el neurodesarrollo a largo plazo de todos los niños afectados son de vital importancia.

Se desconoce si el incremento en los casos de microcefalia registrados se debe únicamente a la infección por el virus Zika. Es posible que se esté prestando una mayor atención a los casos de microcefalia, y que estos se estén comunicando de modo más efectivo, lo cual podría suponer una sobreestimación del vínculo con el virus Zika. Se estima que riesgo de microcefalia asociada a la infección materna por este virus es de alrededor de 1 caso por cada 100 mujeres.9 Se trataría por tanto de un riesgo relativamente bajo si se compara con otras infecciones que pueden causar microcefalia, como la infección por citomegalovirus. Es posible que el riesgo para el feto asociado a la infección por el virus Zika termine siendo menor que el relacionado con otras infecciones causantes de microcefalia. El riesgo incluso podría terminar por desaparecer cuando las poblaciones locales adquieran inmunidad comunitaria.9 En este escenario, el riesgo seguirá existiendo para los viajeros no inmunes a zonas endémicas, de modo que la investigación acerca del daño cerebral congénito asociado a la infección materna por el virus Zika continuará siendo una prioridad a nivel mundial.

Referencias:

  1. Kleber de Oliveira W,Cortez-Escalante J, De Oliveira WT, do Carmo GM, Henriques CM, Coelho GE, Araújo de França GV. Increase in Reported Prevalence of Microcephaly in Infants Born to Women Living in Areas with Confirmed Zika Virus Transmission During the First Trimester of Pregnancy – Brazil, 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016;65(9):242-7.
  2. Rasmussen SA, Jamieson DJ, Honein MA, Petersen LR. Zika Virus and Birth Defects — Reviewing the Evidence for Causality. N Engl J Med. [Epub ahead of print]
  3. de Fatima Vasco Aragao M, van der Linden V, Brainer-Lima AM, Coeli RR, Rocha MA, Sobral da Silva P, Durce Costa Gomes de Carvalho M, van der Linden A, Cesario de Holanda A, Valenca MM. Clinical features and neuroimaging (CT and MRI) findings in presumed Zika virus related congenital infection and microcephaly: retrospective case series study. BMJ 2016;353:i1901. doi: 10.1136/bmj.i1901.
  4. Hazin AN, Poretti A, Cruz DD, Tenorio M, van der Linden A, Pena LJ, Brito C, Gil LH, Miranda-Filho DB, Marques ET, Martelli CM, Alves JG, Huisman TA; Microcephaly Epidemic Research Group. Computed Tomographic Findings in Microcephaly Associated with Zika Virus. N Engl J Med. 2016. [Epub ahead of print]
  5. WHO Director-General summarizes the outcome of the Emergency Committee regarding clusters of microcephaly and Guillain-Barré syndrome. www.who.int/mediacentre/news/statements/2016/emergency-committee-zika-microcephaly/en/
  6. Surveillance and Control of Aedes aegypti and Aedes albopictus in the United States. cdc.gov/chikungunya/resources/vector-control.html
  7. World Health Organization – Regional Office for Europe. Zika virus vectors and risk of spread in the WHO European Region. http://www.euro.who.int/en/health-topics/emergencies/zika-virus/news/news/2016/03/zika-virus-vectors-and-risk-of-spread-in-the-who-european-region
  8. Lucey DR. Time for global action on Zika virus epidemic. 2016;352:i781. doi: 10.1136/bmj.i781.
  9. Doshi P. Convicting Zika. BMJ 2016;353:i1847. doi : 10.1136/bmj.i1847 pmid:27056643.