Project Description

Cizmeci MN, Groenendaal F, Liem KD, et al. Randomized Controlled Early versus Late Ventricular Intervention Study (ELVIS) in Posthemorrhagic Ventricular Dilatation: Outcome at 2 Years [published online ahead of print, 2020 Aug 12]. J Pediatr. 2020;S0022-3476(20)30996-3. doi:10.1016/j.jpeds.2020.08.014

La dilatación ventricular posthemorrágica es una complicación de la hemorragia de matriz germinal-intraventricular del recién nacido prematuro de muy bajo peso que condiciona un mayor riesgo de secuelas neurológicas. Hoy en día no está claro cuál es el mejor momento para iniciar intervenciones encaminadas a reducir el tamaño ventricular.

El ensayo clínico ELVIS (Early versus Late Intervention Study) se diseñó para comprobar la hipótesis de que el tratamiento precoz frente al tardío supone una mejora a corto plazo (menor necesidad de válvula de derivación ventrículo peritoneal (VDVP) y/o menor proporción de fallecimientos) y a largo plazo (mejor resultados de neurodesarrollo a 2 años (test de Bayley). La intervención sería la misma para ambos grupos: un máximo de tres punciones lumbares con intervalo diario y posteriormente la inserción de reservorio subcutáneo por el se extraería líquido cefalorraquídeo con periodicidad decidida en función de los índices ecográficos (índice ventricular, ancho de asta frontal y distancia tálamo occipital). El objetivo de las punciones del reservorio era alcanzar percentiles ventriculares normales en los siguientes 7 a 10 días. En aquellos pacientes aleatorizados al grupo de tratamiento precoz éste se iniciaba una vez alcanzado el p97 del índice ventricular y 6mm de ancho de asta frontal y demostrada que la dilatación es progresiva. Para el grupo de intervención tardía el umbral de tratamiento eran los 4mm por encima del p97 del índice ventricular y un ancho de asta frontal >10 mm. Se incluyeron 126 pacientes reclutados en 14 UCIN de 6 países europeos. El grupo anteriormente había comunicado los resultados pronósticos a corto plazo, en los que no se pudo demostrar que hubiera diferencia entre ambos grupos en cuanto a necesidad de VDVP y/o muerte[i]. En esta ocasión se comunican los resultados con relación al neurodesarrollo evaluado a los 24 meses. El grupo de intervención precoz obtuvo mejores resultados en cuanto al pronóstico neurológico combinado (menor proporción de muerte, parálisis cerebral y puntuación cognitiva <-2ds) tras ajustar por edad gestacional, gravedad de la hemorragia y presencia de hemorragia cerebelar (OR ajustado 0.24 (IC 95%: 0.07-0.87); p=0.03). En aquellos pacientes del grupo de intervención precoz que precisaron VDVP la puntuación obtenida en las escalas cognitiva y motora era similar a los que no precisaron VDVP; sin embargo, aquellos del grupo de intervención tardía presentaron puntuaciones más bajas.

Estos resultados son importantes y refuerzan la necesidad de monitorización ecográfica estricta en pacientes prematuros de muy bajo peso. Destierran (una vez más) la posibilidad de esperar a que aparezcan los signos clínicos de aumento de presión intracraneal y hacen hincapié en que la DVPH, una vez diagnosticada (índice ventricular > p97 y ancho de asta frontal > 6 mm) y confirmado que es progresiva, se beneficia de la actuación precoz, sin necesidad de esperar a alcanzar los 4 mm por encima del p97 de índice ventricular ni el ancho de asta frontal > 10 mm.

[i]                                              de Vries LS, Groenendaal F, Liem KD, et al. Treatment thresholds for intervention in posthaemorrhagic ventricular dilation: a randomised controlled trial. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2019;104(1):F70-F75. doi:10.1136/archdischild-2017-314206