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Los movimientos generales del neonato y del lactante

Los MGs son movimientos espontáneos que involucran a todo el cuerpo y forman parte de la exploración neurológica del neonato y del lactante. Los MGs completan la exploración clásica en la que se evalúan otros dominios de la actividad motora como el tono y fuerza muscular, y los reflejos miotáticos y primitivos.

En la evaluación de los MGs, no se presta atención a la frecuencia con la que ocurren (cantidad) sino a la calidad de los mismos que viene definida por tres características: fluidez, complejidad y variabilidad.

El contenido desarrollado a continuación trata de explicar en qué consiste esta herramienta y ofrece algunos ejemplos previo consentimiento firmado de los padres expreso para que aparezcan con este motivo en la web.

Autores:

  • Dr. Juan Arnáez. Neonatólogo. Hospital Universitario de Burgos, Burgos
  • Dr. Alfredo García-Alix. Neonatólogo. Hospital Universitario Sant Joan de Déu, Barcelona.

Los movimientos generales son movimientos espontáneos (sin necesidad de estímulos) que involucran a todo el cuerpo y que tienen tres características fundamentales: fluidez, complejidad y variabilidad.

  • “Fluidez” hace referencia a la elegancia del movimiento con una transición suave entre las diferentes partes del cuerpo.
  • “Complejidad” hace referencia a que los movimientos involucran a todas las partes del cuerpo, en secuencias variables de movimientos de brazos, piernas, cuello y tronco: son combinaciones de movimientos de flexo-extensión, abducción-aducción, rotación interna y externa de las articulaciones participantes.
  • “Variabilidad” conlleva que a lo largo del tiempo el niño está produciendo continuamente patrones nuevos de movimientos; estos movimientos crecen y decrecen en intensidad, fuerza y velocidad.

Las rotaciones a lo largo del axis y en los miembros con pequeños cambios en la dirección de los movimientos, caracteriza su elegancia y dan la impresión de complejidad y variabilidad. A los MGs de los niños con problemas les falta complejidad, son lentos y monótonos o bruscos y caóticos, con una reducción marcada en fluctuaciones sutiles de amplitud, fuerza y velocidad.

Lüchinger et al (2008) estableció el inicio de los movimientos del feto en la semana 7 y 2 días postmenstruales. Los primeros movimientos son lentos con pequeñas flexiones de cabeza y tronco en diferentes sentidos. Esto muestra que los primeros movimientos del feto son lentos, pequeños, no-complejos y aislados de las partes proximales del cuerpo. Unos días más tarde, estos movimientos simples y estereotipados evolucionaban a movimientos en los que participaban también una o dos extremidades aunque continuaban las características de lentitud, baja amplitud, simpleza, y estereotipia.

A la edad de 9-10 semanas postmenstrual, todas las partes del cuerpo aparecían implicadas apareciendo los movimientos generales con secuencias lentas y complejas que coexistían con otros movimientos bruscos de todas las extremidades, tronco y cuello (sacudidas). Inicialmente los movimientos generales mostraban poca variación en la dirección, amplitud y velocidad, pero en unos días, evolucionaban en velocidad, amplitud y en la dirección del movimiento, con participación de distintas partes del cuerpo.

Ya Hooker (1952,1958) señaló que los primeros movimientos podían verse en la semana 7-8 y que consistían en flexión de cabeza y tronco con participación de los brazos una semana después con más complejidad incluyendo rotaciones del tronco en la 9-10 semanas. De Vries et al (1982) describió la secuencia de los movimientos fetales que es bastante similar a la de Luchinger aunque éste señala movimientos aislados de los miembros una semana antes y una después para los movimientos generales (9-10 semana).

Aunque antes del término reciben el nombre de movimientos generales fetales o del pretérmino, a la edad del término (40 semanas) hasta las 6-9 semanas postérmino se denominan movimientos de “contorneo o serpenteantes” (writhing GMs). Estos movimientos se caracterizan por una amplitud pequeña a moderada y una también baja a moderada velocidad. Son típicamente elipsoides en la forma lo que genera esa impresión de “contorneo”.

Los MGs tienen una apariencia muy constante y similar desde el inicio de la vida fetal hasta el 2º mes de vida postérmino. No hay diferencias entre los MGs entre los movimientos fetales y los del pretérmino, indicando que ni el aumento de la fuerza de la gravedad después de nacer ni la maduración, tienen alguna influencia. Los MGs de los prematuros pueden ser ocasionalmente de mayor amplitud y frecuentemente de mayor velocidad.

A la edad de 6-9 semanas postérmino el patrón de contorneo desaparece gradualmente para dar paso al patrón “de ajetreo” (fidgety GMs). Pueden aparecer en la semana 6, sobre todo en pretérminos, pero lo habitual es que los hagan entorno a la 9. Estos movimientos son circulares, de baja amplitud, velocidad moderada y aceleración variable en todas las direcciones en el cuello, tronco y extremidades. Están presentes de forma constante en el lactante despierto, excepto durante la fijación de la mirada.

Inicialmente aparecen de forma aislada (puntuando +), aumentan en frecuencia (++) y vuelven a disminuir (+). Habitualmente están presentes de forma similar en las zonas proximales y en las distales, pero en ocasiones hay diferencias en los tobillos y muñecas respecto al tronco o articulaciones proximales como hombros, cuello o caderas.

El patrón fidgety se observa hasta las 15-20 semanas postérmino momento en que empiezan a dominar los movimientos intencionales (agarrar, alcanzar, manipular) y antigravitatorios (levantar piernas, contacto mano-pie, rotación del tronco, movimientos sacádicos de los brazos). En algunas situaciones, especialmente de aquellos niños con ingresos prolongados y/o con comorbilidad, los MGs de ajetreo pueden aparecer algo más tarde

Los movimientos generales son el principal patrón de movimiento existente en el feto y en el neonato, si bien su incidencia está sujeta a una variación inter e intra individual importante en el periodo pre y postnatal. El cambio del patrón de writhing al fidgety está más relacionado con la edad postmenstrual que con la postnatal lo que sugiere que los cambios en el neurodesarrollo en la forma de MGs normales se basan principalmente el proceso de maduración endógenos, dejando un papel menor al entorno ambiental postnatal.

Tabla resumen de las características de los MGs normales (Hadders-Algra and Prechtl 1992, Hadders-Algra 1997)

Tipo de MGs Periodo (semanas postmenstruales) Descripción
MGs pre-término

(Pre-term GMs)

Desde las 28 s

Hasta la 36-38 s

Muy variables, incluyendo movimientos pélvicos y de tronco.
MGs de contorsión

(Writhing GMs)

Desde la 36-38 s

Hasta la 46-52 s

Se añade cierta fuerza a la variación de los movimientos. Comparando con la etapa anterior son más lentos y participa menos la pelvis y el tronco.
MGs de ajetreo

(Fidgety GMs)

Desde la 46-52

Hasta la 54-58 s

Es un flujo continuo de pequeños y elegantes movimientos irregulares (tipo coreoatetoides) por todo el cuerpo (cabeza, tronco, y extremidades). Estos pequeños movimientos pueden estar enmascarados por otros más amplios y rápidos.

Ya en 1913, Graham-Brown observó que los movimientos locomotores de los gatitos no estaban basados en actividades reflejas sino en generadores intraespinales. Erich van Holst trabajó en lo que él denominaba automatismo central y que ahora se conoce con el nombre de generadores centrales de patrones (GCP). Ejemplos conocidos de estos GCP son los mecanismos centrales para respirar, succionar, masticar, y para andar, nadar, etc. Varios tipos de patrones de movimientos que acontecen en el feto y en el lactante pequeño estarían también generados por los GCP, entre ellos los movimientos generales writhing y fidgety. La presencia de estos movimientos de características muy similares en pretérminos de bajo riesgo que no han sido estimulados, hace muy improbable un origen ambiental.

Por otro lado, la calidad de los MGs está modulada probablemente por los haces corticoespinales o reticuloespinales afectándose aquella en lesiones de estas vías. Una lesión del haz corticoespinal en una lesión periventricular que afecte a la corona radiada o la cápsula interna secundaria por ejemplo a una hemorragia o a una lesión hipóxico-isquémica, conllevaría un patrón de MGs anormal. Los MGs pueden perder su complejidad y variabilidad manifestándose con un pobre repertorio (“poor repertoire”), con movimientos espasmódicos-sincrónicos (“cramped-synchronized”) o de forma caótica (“chaotic”), dando así lugar a las tres categorías definidas como anormales en el periodo writhing. Los movimientos tipo fidgety pueden también ser anormales (“abnormal fidgety”) o bien, estar totalmente ausentes (“absent fidgety”).

Se piensa que los movimientos fidgety son un modo de ajuste fino del sistema propioceptivo. Al examinar estos movimientos durante la estimulación propioceptiva poniendo brazaletes de hasta 140g, aquellos no variaban. Este dato apoya la idea del origen endógeno de los movimientos generales es independiente de la estimulación sensorial.

Tabla resumen de los patrones de movimientos generales patológicos (Precthl)

Tipo de MGs Periodo (semanas postérmino) Patrón de MGs Descripción
 

Writhing

period

 

P.neonatal –

6 semanas

Pobre Repertorio

(Poor repertoire)

Son monótonos y los movimientos de las diferentes partes del cuerpo no ocurren en la forma compleja esperada
Espasmódicos-sincrónicos

(Cramped-synchronized)

Son rígidos y les falta la fluidez y elegancia. Las extremidades y los músculos del tronco se contraen y relajan en bloque, de forma casi simultánea.
Caóticos (Chaotic) Los movimientos de todas las extremidades son de alta amplitud y ocurren de forma caótica sin fluidez ni suavidad. Tienen aspecto abrupto
 

Fidgety

period

 

9 – 20 semanas

Ausencia de movimientos de ajetreo (No fidgety) No se observan fidgety entre las 6 y las 20 semanas postérmino. Se pueden ver otros movimientos.
Movimientos de ajetreo patológicos (Abnormal fidgety) Parecen fidgety normales pero su amplitud, velocidad están moderadamente o severamente exagerados.

 

Hadders-Algra establece cuatro grupos de patrones atendiendo a la calidad. Los movimientos normales-óptimos son infrecuentes (un 10-20% de los niños de 3 meses los tienen); la mayoría muestran movimientos normales-subóptimos que son suficientemente variables y complejos, pero no del todo fluidos.

En el patrón “ligeramente anormal”, los movimientos son insuficientemente variables y complejos y poco fluidos mientras que en el patrón “claramente anormal” no hay ninguna complejidad, variabilidad ni fluidez. Si bien cualquier clasificación es algo artificial dado que la calidad de los movimientos es un continuo, Hadders-Algra defiende que actualmente los movimientos espasmódicos-sincrónicos (“cramped-synchronized”) son los únicos que pueden considerarse patológicos dado que su presencia señala una pérdida del control supraespinal. Cuando un niño muestra este patrón junto con algunos movimientos que muestran cierto grado de variabilidad y complejidad, la calidad de los MGs puede clasificarse como “ligeramente anormal”. Sin embargo, si la frecuencia del patrón cramped-synchronized es prácticamente constante, la calidad se define como “anormal”.

En opinión de los autores esta aproximación de Hadders-Algra es muy útil en la práctica clínica ya que focaliza la atención en las tres características relevantes de los MGs: fluidez, complejidad y variabilidad. De esta forma se aprecia mejor la evolución de la calidad de los movimientos a lo largo del tiempo y facilita caracterizar los MGs de algunos niños que no es posible encasillarles claramente en una de las categorías propuestas por Prechtl.

Tabla. Clasificación de la calidad de los MGs (Hadders-Algra)

Clasificación Complejidad Variabilidad Fluidez
MGs normales-óptimos

+++

+++

+

MGs normales-subóptimos

++

++

+

MGs ligeramente patológicos

+

+

MGs claramente patológicos

 

En los últimos años se le ha dado gran importancia a una estructura, la subplaca, en la génesis y modulación de estos movimientos. Como ya se ha dicho, los primeros movimientos aparecen a la edad de 7 semanas y 2 días lo que implica que se desarrollan antes de que se complete el arco espinal reflejo que ocurre en la semana 8. La aparición de los MGs variables y complejos en la semana 9-10 postmenstrual coincide con la aparición de las vesículas sinápticas de las neuronas sugiriendo actividad sináptica en la subplaca cortical. La subplaca es una estructura transitoria que descansa entre la zona intermedia (la sustancia blanca periventricular) y el desarrollo de la placa cortical.

La subplaca es la primera estructura cortical madura que tiene tres funciones principales: 1) guía el descenso de las vias corticotalámicas a través de la cápsula interna y otras vías intracorticales, 2) actúa de “estación de espera” y es un objetivo temporal de fibras aferentes que se originan en el tálamo, en los hemisferios ipsi y contralaterales, los ganglios basales y en los núcleos del tronco monaminérgicos con un destino cortical; y 3) juega un papel en el procesamiento fino de las conexiones corticales.

Los humanos tenemos una subplaca muy prominente y la coincidencia de la aparición de las características más típicas de los MGs (complejidad y variación) con la aparición de la actividad sináptica en la subplaca podría señalar que esta estructura cortical transitoria juega un papel clave en la generación de la complejidad y variación de los MGs. La suplaca está particularmente presente cuando los MGs tienen su máxima expresión, entre la 24 y las 36 semanas postmenstruales.

La disolución de la subplaca indica que el balance entre la actividad cortical endógena se vierte hacia la actividad ambiental mediada por las conexiones tálamo-corticales. Además, antes de los 4 meses postérmino, los niños tienen una capacidad limitada para adaptar el comportamiento motor a las condiciones ambientales: se restringe a la adaptación de los movimientos aislados de las extremidades. En definitiva, alrededor de los 3 meses, momento en el que la subplaca va desapareciendo.

A continuación, se muestran dos neonatos con MGs writhing normales (ejemplos 1 y 2), y cuatro ejemplos de neonatos con MGs patológicos. Es importante distinguir en estos ejemplos, el niño con un patrón de MGs normales (ejemplo1) del que los tiene claramente anormales (ejemplo 4).

Ejemplo 1. Neonato sano de 42 semanas de edad postmenstrual, sano

Los movimientos de este niño muestran las tres características fundamentales de los movimientos generales: fluidez, complejidad y variabilidad. Fluidez hace referencia a la elegancia del movimiento con una transición suave entre las diferentes partes del cuerpo. Complejidad hace referencia a que los movimientos involucran a todas las partes del cuerpo, en secuencias variables de movimientos de brazos, piernas, cuello y tronco: son combinaciones de movimientos de flexo-extensión, abducción-aducción, rotación interna y externa de las articulaciones participantes. Y variabilidad conlleva que a lo largo del tiempo el niño está produciendo continuamente patrones nuevos de movimientos; estos movimientos crecen y decrecen en intensidad, fuerza y velocidad.
En este niño destacan las rotaciones en los miembros con pequeños cambios en la dirección de los movimientos, que caracterizan su elegancia y dan la impresión de complejidad y variabilidad. Compare estos movimientos con los del niño del ejemplo 4.
Fíjese que en ocasiones el niño muestra algún movimiento más rígido de extremidades inferiores o más brusco cuando se gira. Esto es frecuente cuando el niño está despertándose como ocurre en este caso. Sin embargo, estos movimientos son muy puntuales y no interfieren en la presencia de fluidez, complejidad y variabilidad. Lo recomendable en cualquier caso es explorar al niño en situaciones diferentes para corroborar que el carácter normal o patológico de los MGs se mantiene.

Ejemplo 2. Neonato sano de 40 semanas de edad postmenstrual, ingresado en periodo neonatal por encefalopatía hipóxico-isquémica moderada que recibió tratamiento con hipotermia. Edad en el video 44 semanas.

Este niño en general tiene pocos movimientos, probablemente porque está pendiente del entorno. Sin embargo, se observan con frecuencia movimientos circulares más distales que proximales de tobillos y muñecas, a los que se añaden movimientos que aumentan de amplitud, velocidad y aceleración variables en todas las direcciones en el cuello, tronco y extremidades. Es decir, hay complejidad y variabilidad. Pero lo más importante, hay fluidez: los movimientos no parecen aislados sino que dan la impresión de estar “conectados” y generan una sensación agradable de elegancia, de suavidad.

Ejemplo 3a. Neonato de 41 semanas de edad postmenstrual, ingresado por encefalopatía hipóxico-isquémica perinatal con buena evolución. Edad en el vídeo: 12 días de vida

Los movimientos del niño no son patológicos, pero tampoco podemos decir que sean óptimos. Tienden a ser monótonos y los movimientos de las diferentes partes del cuerpo no ocurren en la forma compleja esperada. Se echa además en falta una mayor fluidez en la transición de los movimientos. Este tipo de MGs corresponderían a los que Hadders-Algra denominó “subóptimos” y Prechtl como “pobre repertorio”.
Convendría reexplorar a este niño en otro momento que esté en un estado de alerta activo.

Ejemplo 3b. Neonato de 41 semanas de edad postmenstrual, ingresado por encefalopatía epiléptica con daño cerebral difuso severo en la RM

Los movimientos de este niño son monótonos y llama la atención que aunque involucran distintas partes del cuerpo, éstas no ocurren en la forma compleja esperada. La fluidez del movimiento entre las diferentes partes del cuerpo no es tampoco la adecuada. Este tipo de movimientos corresponderían a los que Hadders-Algra denominó “ligeramente patológicos” y Prechtl como “pobre repertorio”.
Si se tienen en cuenta los MGs de ambos ejemplos 3a y 3b, ambos podrían establecerse como “pobre repertorio”, pero el patrón de ambos ejemplos no es igual. En el ejemplo 3a la fluidez, complejidad y variabilidad de los MGs están presentes aunque no de la forma óptima. No así en el caso 3b dónde sin llegar a ser rígidos o sincrónicos, se aprecia una monotonía con falta de fluidez más clara. De ahí que la clasificación de Hadders-Algra como se ha dicho en el texto (ver apartado anterior), permita diferenciar entre estos dos ejemplos de “pobre repertorio” entre el “subóptimo” y el “ligeramente patológico”.

Ejemplo 4. Neonato varón de 32 semanas al nacimiento, con edad de 37 semanas postmenstruales en el vídeo

Los movimientos de este niño no presentan fluidez, complejidad ni variabilidad. Son movimientos en su mayoría rígidos, especialmente de extremidades inferiores, basculando desde la cadera. No hay una transición de suavidad entre las distintas partes del cuerpo (fluidez), apenas hay secuencias variables de movimientos en los que participan distintas partes del cuerpo (complejidad) y los movimientos son muy predecibles sin variar en intensidad, fuerza, velocidad (variabilidad)
Estos movimientos generales del periodo “writhing los denominaríamos como “cramped-synchronized” (Prechtl) o “claramente patológicos” (Hadders-Algra)

Ejemplo 5. Neonato varón de 45 semanas postmenstruales, ingresado en periodo neonatal por infartos isquémicos-hemorrágicos bilaterales que incluían ganglios basales y cápsula interna, sobre todo del hemisferio izquierdo.

Los movimientos de este niño presentan una falta de fluidez con rigidez sobre todo de extremidades inferiores, sin una buena impresión de que los movimientos del cuerpo estén conectados entre las distintas partes de una forma suave. Los movimientos tienden además a ser poco complejos y variables, siendo bastante predecibles.
Estos movimientos generales del periodo “writhing los denominaríamos como “ligeramente patológicos” (Hadders-Algra) y estarían entre “pobre repertorio” y “cramped-synchronized” (Prechtl)

Ejemplo 6. Neonato mujer, sana, de 54 semanas postmenstruales.

Esta niña presenta continuamente movimientos de pequeña amplitud y aceleración variable en los tres planos del espacio que dan la sensación de que el bebé está agitado o inquieto. Son movimientos de oscilación de cabeza y tronco, pero también de hombros y caderas, con movimientos coreoatetoides de dedos de manos y pies, junto con pequeños movimientos semicirculares de muñecas y tobillos. Estos movimientos se denominan de ajetreo o “fidgety” y son normales.

Ejemplo 7. Neonato mujer, ingresada en periodo neonatal por hiperinsulinismo congénito. Edad en el vídeo: 52 semanas postmenstruales

A pesar de que la niña está muy quieta en la silla prestando interés al examinador, no deja de moverse un solo instante. Estos movimientos son del tipo “coreoatetoides” en manos, pies y cara que configuran esa especie de “baile”, característico de los movimientos de “fidgety” o de ajetreo normales del lactante a esta edad.

En ocasiones, los movimientos de ajetreo se observan mejor estando el paciente “contenido” como ocurre con la niña del vídeo en la silla.

Ejemplo 8. Mismo neonato del ejemplo 5, ingresado en periodo neonatal por infartos isquémicos-hemorrágicos bilaterales. Edad en el video: 49 semanas postmenstruales

Durante el vídeo, se observa al niño moverse haciéndolo de forma poco fluida, presentando con frecuencia movimientos de características rígidas en extremidades superiores e inferiores, sobre todo en estas últimas. El niño no presenta los movimientos de pequeña amplitud característicos de la etapa “fidgety” como presenta la niña del ejemplo 2.

Dado que el niño tiene en este momento 49 semanas postmenstruales y se encuentra en la transición del periodo writhing al fidgety, es necesario volver a examinar los MGs en un momento posterior (ejemplo 9)

Ejemplo 9. Mismo neonato del ejemplo 5 y 8, ingresado en periodo neonatal por infartos isquémicos-hemorrágicos bilaterales. Edad en el video: 58 semanas postmenstruales

Durante el vídeo, el niño se fija mucho en los examinadores y “frena” el movimiento. Pero cuando lo inicia y la actividad motora es más manifiesta, llama la atención que no existen esos movimientos de pequeña amplitud y aceleración variable en los tres planos del espacio que dan la sensación de que el bebé está agitado o inquieto. No vemos los movimientos de ajetreo característicos de la etapa fidgety que consisten en movimientos de oscilación de cabeza y tronco, pero también de hombros y caderas, con movimientos coreoatetoides de dedos de manos y pies, junto con pequeños movimientos semicirculares de muñecas y tobillos.

El poder predictivo de esta técnica en relación con el pronóstico neurológico es muy alto, y mejor que el del examen neurológico tradicional, especialmente para los niños pretérmino (Cioni 1997). Debido a su carácter no invasivo, el método se puede utilizar en los niños que están todavía en la incubadora. La observación de los MGs es barata, rápida y fácilmente realizable. La calidad de los MGs es de gran utilidad para establecer el pronóstico de discapacidad motora o parálisis cerebral, si bien, diversas situaciones prenatales, neonatales y postnatales como diabetes materna, CIR, nacimiento prematuro, asfixia perinatal, hiperbilirrubinemia neonatal y tratamiento con dexametasona en el neonato pueden llevar en ocasiones a MGs transitoriamente anormales.

Es decir, los MGs alterados se relacionan de forma específica, pero no exclusivamente a patología cerebral. También se ha demostrado que la calidad de los MGs no son un fenómeno estático, sino que puede variar en distintos sentidos: la calidad puede afectarse de forma transitoria por enfermedad y las alteraciones pueden desaparecer o hacerse más marcadas con el paso del tiempo. La mayor parte de los cambios en la calidad ocurre en los períodos de transición, es decir entre las semanas 36-38 postmenstruales y la 6-8 semanas postérmino.

En el estudio más relevante publicado por este sistema de valoración (Prechtl 1997) se siguieron 130 niños desde el nacimiento pretérmino o a término hasta los dos años de edad. La muestra incluía niños de alto y de bajo riesgo, determinado por la neuroimagen en edad neonatal. En este estudio se observó que cuando se observaba de forma persistente el patrón anormal cramped-synchronized durante varias semanas, aparecía más adelante parálisis cerebral (PC) espástica. Además, la ausencia de MGs del tipo fidgety a la edad adecuada (9-20 semanas postérmino) predecía PC con una S del 95% y una E del 96%.

Por otro lado, el patrón caótico es infrecuente y normalmente evoluciona a un patrón cramped-synchronized en las siguientes semanas. El patrón pobre-repertorio tiene un valor predictivo bajo dado que puede evolucionar tanto hacia la normalidad con presencia de movimientos fidgety normales como hacia la alteración o ausencia de los mismos.

Sin embargo, un estudio acerca del neurodesarrollo de prematuros con un riesgo menor de problemas que aquellos niños introducidos en los estudios de Prechtl y Hadders-Algra indica que el riesgo de desarrollo de PC en aquellos con MGs anormales en la etapa fidgety es menor del 90% (Blauw-Hospers 2007). Si bien, aquellos que no desarrollan parálisis cerebral, mostrarán otros problemas como disfunción neurológica mínima, TDAH o problemas cognitivos. Los movimientos minimamente alterados (mildly abnormal fidgety) en etapa fidgety se relacionan con disfunción neurológica mínima en particular con problemas en la coordinación y manipulación fina, el TDAH y el comportamiento agresivo si bien la capacidad de predecir estos problemas menores es modesta por la presencia de numerosos falsos positivos con la consiguiente especificidad moderada. La capacidad para mejorar la potencia predictiva de estos problemas “mínimos” aumenta al combinar los MGs con el resto de la exploración neurológica.

A la hora de evaluar la validez de la técnica hay que tener en cuenta la sensibilidad y especificidad. Entendemos por sensibilidad al porcentaje de casos que están correctamente identificados como neonatos de alto riesgo para desarrollar discapacidad motora futura (Bland 1996). La sensibilidad global de los distintos estudios es del 94%, señalando un 6% de falsos negativos. El único estudio con una baja sensibilidad del 60% es el de Geerdink y Hopkins (1993), pero no es comparable al resto porque la evaluación es al año de vida y dan como enfermedad a aquellos con discapacidad objetivada en el examen neurológico. En el resto de estudios, la evaluación se realiza al final del segundo año o después y se toma como enfermedad tanto a la PC como al retraso en el desarrollo (entendido como 2DE por debajo de los scores de desarrollo).

Entendemos por especificidad al porcentaje de casos que se identifican correctamente como sanos (Bland 1996). La especificidad en la fase pretérmino y en el periodo writhing es baja (46-93%) porque un porcentaje de los que tienen GMs anormales en esta etapa tan precoz (la mayoría con pobre repertorio), luego evolucionan a un patrón normal antes o durante la etapa fidgety. Al aumentar la edad, la especificidad aumenta hasta el 82-100% en el tercer mes, edad en la que los movimientos fidgety normales predicen un desarrollo neurológico normal. En el estudio de 130 casos (Prechtl 1997), 60 niños eran de bajo riesgo y 70 de alto riesgo según los hallazgos ecográficos. El 96% de aquellos con fidgety normales, tuvieron un desarrollo neurológico normal, mientras que aquellos con fidgety anormales o ausentes, el 95% tuvieron un desarrollo patológico (parálisis cerebral en el 92% y retraso en el desarrollo y signos neurológico menores en el 13%). Otros estudios (Bos 1977, Bos 1998, Cioni 2000, Einspieler 2002, Ferrari 2002, Guzzetta 2003) han confirmado la alta correlación entre los movimientos fidgety y el desarrollo neurológico ulterior.

Por otro lado, la presencia de movimientos cramped-synchronized (CS) que persisten en el tiempo predice parálisis cerebral futura. En el estudio de los 130 niños, todos los casos con CS en exámenes sucesivos (40 niños), desarrollaron PC espástica grave. El estudio de 84 pretérminos con lesión cerebral según la ecografía (Ferrari 2002) señaló también la correlación entre CS y desarrollo motor patológico. De forma excepcional, la presencia repetida de movimientos con pobre repertorio puede también llevar a la PC (Precthl 1997). Además de los fidgety y los MGs CS, hay otro marcador futuro de desarrollo de PC.

En el estudio mencionado de Precthl, sólo 3 de los 70 niños con fidgety normales, tuvieron problemas cognitivos o motores futuros y 67 casos (el 96%) fueron normales a la edad de 2 años, sin PC. Por otro lado, 44 de los 130 nunca mostraron MGs fidgety y 43 de ellos (93%) desarrollaron PC espástica grave. Un único niño que tuvo un pobre repertorio en la etapa writhing, tuvo retraso motor y cognitivo grave. Por otro lado, el pronóstico de aquellos con fidgety anormales es incierto (15 de 130). 3 fueron normales, 7 tuvieron retraso motor y cognitivo y 6 (37%) tuvieron PC, si bien estos 6 tuvieron cramped-synchronized de forma consistente en la etapa anterior. Además, los 7 casos que tuvieron un pobre repertorio en las primeras etapas de forma repetida y que luego desarrollaron PC, nunca tuvieron movimientos fidgety.

Figura (Pretchl HFR, Lancet 1997)

Figura (Pretchl HFR, Lancet 1997)

La primera columna corresponde al periodo writhing, la segunda al periodo fidgety y la tercera al examen a los 2 años. AF: fidgety patológicos; CP: parálisis cerebral; CS: cramped-synchronized; F-: ausencia de movimientos fidgety; MMR: minor neurological signs; N: normal; PR: pobre repertorio;

Recuerda que:

, la presencia de cramped-synchronized de forma mantenida y la ausencia de fidgety, son marcadores muy predictivos de parálisis cerebral en una etapa muy precoz como es la fetal y los primeros 3 meses de vida. La presencia de cramped-synchronized de forma transitoria exige esperar al periodo fidgety, ya que si éstos aparecen, la evolución motora será con alta probabilidad, normal (Ferrari 2002). De esta forma se contradice a Perlman (1998) que señalaba una ausencia de marcadores precoces en el periodo neonatal para detectar parálisis cerebral futura, atendiendo claro está, al examen neurológico clásico.

Ferrari et al (2002) encontró que los MG cramped-synchronized pueden predecir tanto el desarrollo de PC como la gravedad del trastorno motor en base a un seguimiento de 84 niños prematuros con lesión cerebral detectada por ecografía. Los niños que de forma permanente o predominante presentaron MG cramped-synchronized (33 casos), padecieron PC. Cuanto más precozmente apareció este patrón, peor fue la evolución neurológica. Los que presentaron CS de forma transitoria (8 casos) tuvieron PC de grado moderado (cuando los fidgety se ausentaron) o un desarrollo normal (cuando se presentaron los fidgety). Pacientes con MG permanentemente normales (13 casos) o con pobre repertorio (30 casos) evolucionaron a la normalidad (84%) o a una alteración motriz ligera. La sensibilidad para detectar MGs fue del 100% y la especificidad para los CS fue del 92,5-100% a lo largo de todos los intervalos de edades, cifras más elevadas que las referidas para la especificidad del examen neurológico clásico.

En otro trabajo (Cioni 1997), se describieron algunos datos del desarrollo motor en niños con diplejia espástica (DP) y tetraplejia (TP). Se estudiaron retrospectivamente 12 prematuros con DP, 12 con TP y 12 de riesgo pero que no presentaron PC. Se observaron diferencias importantes desde los primeros meses de vida en relación con los datos de postura y movimiento entre los grupos de PC. Los niños dipléjicos presentaron tan precozmente como a las 8 semanas postérmino, más frecuencia de movimientos segmentarios distales (manos, pies y dedos) de flexión, extensión y rotación en los miembros superiores como parte del conjunto de movimientos generales o como movimientos efectuados de forma aislada. A la misma edad, el control de la cabeza en supino y en posición sentada con ayuda era mucho mejor en los DP que en los TP.

La observación de movimientos anormales desde el nacimiento rechaza la hipótesis de un periodo silente en los casos de hemiplejía ulterior. En un trabajo (Cioni 2000) con 16 prematuros con lesiones hiperintensas unilaterales frente a 16 controles, desde la primera observación, todos los niños con densidades unilaterales anormales mostraban MGs anormales, y en los que tuvieron un pronóstico desfavorable, faltaban los fidgety. Durante el período de los fidgety, todos los que presentaron hemiplejía mostratron una asimetría de los movimientos segmentarios distales, que se reducían o faltaban en el lado contralateral a la lesión. Los datos de la exploración neurológica tradicional fueron anormales en la mayoría de los niños con lesión, aunque se obtuvieron resultados normales en algunos casos, especialmente durante el periodo pretérmino. Se encontraron asimetrías después de término en nueve niños con lesiones unilaterales parenquimatosas y en dos de los controles. Estos datos sugieren que las lesiones cerebrales unilaterales dan lugar a signos neurológicos anormales en general, y de los MGs en particular, aunque estas anomalías puedan inicialmente no ser asimétricas. En otro estudio (Guzzetta 2003) en 11 niños a término con infarto, en todos los casos fueron predictivos de la evolución neurológica hacia una hemiplejía, los fidgety y la presencia precoz de asimetrías motoras, especialmente de los movimientos segmentarios en las semanas 3-6 y 9-16.

El primer signo asimétrico, sin tener en cuenta la posición de la cabeza, fue el patrón de movimientos segmentarios, que se mostraba reducido o ausente de forma contralateral a la lesión. Esta asimetría se manifestó en niños pretérmino desde el tercer mes postérmino (Cioni 2000) y desde el segundo mes en los a término con infarto neonatal (Guzzetta 2003).

Einspieler (2002) reunió a 12 pacientes de forma prospectiva con PC distónica y comparó su desarrollo motor precoz frente a un mismo número de niños con PC espástica y otros tantos controles. Ambos grupos de PC compartían la ausencia de fidgety. Hasta el segundo mes postérmino, los niños que posteriormente fueron discinéticos mostraron un pobre repertorio, “movimientos de brazos en círculos” y separación de los dedos de la mano. Los movimientos anormales se mantuvieron al menos hasta los 5 meses y se asociaron con una falta de movimientos de brazos y piernas hacia la línea media, particularmente con una falta de contacto pie-pie. La mayoría tampoco mostraron contacto mano-mano o mano-boca. Este hecho se contrapone al señalado previamente (Illingworth 1966, Bobath 1971, Vining et al 1976, Taft 1995), por el que una persistencia del reflejo tónico asimétrico del cuello antes del 6º mes, discriminaba a los que se desarrollarían de forma normal y aquellos que evolucionarían a PC espástica o discinética. Estos datos tienen importancia clínica puesto que las técnicas de intervención temprana son diferentes.

Para reconocer bien los movimientos generales, el procedimiento debe estar estandarizado. La situación del niño, el ambiente que lo rodea, la grabación, etc deben reunir unas características determinadas, que luego detallaremos, para evitar en la medida de lo posible, interferencias. El análisis de los MGs se realiza basado en la percepción gestáltica, que conlleva una visión global del niño en movimiento, debiéndose evitar el focalizar la atención en detalles de la grabación, como ya sugirió el premio Nobel Honrad Lorenz.

El análisis se debe realizar por personas entrenadas en el reconocimiento de los distintos patrones, sabiendo que la confianza interobservador es lo suficientemente alta como para considerarlo un método objetivo (un porcentaje promedio del 90%).  Analizando la capacidad discriminatoria entre MGs normales o patológicos en participantes entrenados, el 94% fue capaz de realizar juicios acertados. Los casos que resultaron más complicados fueron aquellos grabados alrededor de la edad a término.

La forma más sencilla de identificar la actividad motora es mediante la observación directa a pie de cuna o de incubadora. De hecho, Guzzetta et al (2007) establece la validez del análisis visual directo de los MGs cuando la grabación con video estándar no puede ser utilizada de forma rutinaria, restringiéndola para los casos dudosos o anormales.

La evaluación cuantitativa y cualitativa de la actividad motora, así como la valoración de la simetría de los movimientos espontáneos o desencadenados tras estimulación suave, ayuda a establecer la integridad funcional del SNC.

La valoración cuantitativa evalúa la cantidad y carácter de la actividad motora, incluyendo sacudidas, temblores, clonus, movimientos segmentarios de brazos o piernas y mioclonías. Desde un punto de vista cuantitativo se puede juzgar la actividad como ausente, escasa, normal o excesiva.

Sin embargo, también es posible juzgar la actividad desde un punto de vista cualitativo.

El recién nacido y el lactante pequeño poseen un repertorio de diferentes patrones de movimiento, entre estos destacan los movimientos generales (MG). Estos movimientos espontáneos no son estereotipados a diferencia de otros patrones de actividad motora como las sacudidas, los reflejos del desarrollo y las sonrisas espontáneas, sino que son movimientos complejos y variables que involucran a diferentes partes del cuerpo sin que se aprecie una secuencia espaciotemporal característica. La secuencia de movimientos que involucran los MG es variable, fluida y compleja, en la cual se observan movimientos de flexión-extensión de las extremidades y movimientos del cuello y el tronco. La velocidad, la fuerza y la amplitud de estos movimientos no son fijas, sino que varían constantemente. Los movimientos son suaves, comienzan y finalizan gradualmente y muestran movimientos de rotación superimpuestos así como cambios discretos en la dirección. En general dan la impresión de complejidad, fluidez y elegancia y pueden durar de unos pocos segundos a varios minutos. Los MG se valoran en base a su fluidez, variabilidad y complejidad.

Los MGs constituyen un apropiado indicador del estado neurológico y su valoración cualitativa, aun cuando es subjetiva, es muy eficaz para valorar el estado del SNC y predecir el futuro neuroevolutivo de los lactantes pequeños. La presencia de MGs normales tanto a la edad de término como durante las primeras ocho semanas postérmino, constituye un excelente marcador de normalidad neurológica. Por el contrario, la presencia de MGs alterados durante estas semanas identifica a neonatos y pequeños lactantes con alto riesgo de parálisis cerebral y/o trastorno del neurodesarrollo.

Figura. Valor para predecir parálisis cerebral y/o retraso del desarrollo a los 2-3 años

Figura. Valor para predecir parálisis cerebral y/o retraso del desarrollo a los 2-3 años

 

Para documentar la evolución de la calidad de los MGs es recomendable incluir en la historia clínica de un paciente la valoración de los MGs de forma periódica. Debajo se pone un ejemplo de una valoración periódica de los MGs de un recién nacido pretérmino de 36 semanas con hemorragia intraventricular grado II, atendiendo a las tres características principales y a la categoría clasificable.

36 s 37 s 38 s 39 s 40 s 42 s 44 s 46 s 48 s 50 s 52 s 54 s 56 s
Fluidez + + + + + +
Complejidad + + ++ +++ +++ +++ +++
Variabilidad + + + +++ +++ +++ +++
Categoría (H-A) LP SO SO NM NM NM NM
Categoría Pretchl PR PR PR NM NM NM NM F- F- F+ F++ F++

Fluidez: -/+; complejidad: -/+/++/+++; variabilidad: -/+/++/+++

S=semanas; EPM: edad postmenstrual

NM: normales, SO: subóptimos, LP: ligeramente patológicos, CP: claramente patológicos, PR: pobre repertorio, CS: cramped-synchronized, F+: fidgety presentes (F++ implica MGs muy expresivos), F-: fidgety ausentes

 

Clasificación Complejidad Variabilidad Fluidez
MGs normales-óptimos +++ +++ +
MGs normales-subóptimos ++ ++ +
MGs ligeramente patológicos + +
MGs claramente patológicos

  • La evaluación neurológica del recién nacido. Autores: Alfredo García-Alix, José Quero. Editorial Diaz de Santos, S.A. Año 2010. ISBN: 978-84-7978-972-5.
  • Guzzetta A, Belmonti V, Battini R et al. Does the assessment of general movements without video observation reliably predict neurological outcome?. Eur J Paediatr Neurol. 2007;11:362-7.Constantinou JC, Adamson-Macedo EN, Mirmiran M, et al. Movement, imaging and neurobehavioral assessment as predictors of cerebral palsy in preterm infants. Perinatol. 2007;27:225-9.Einspieler C, Prechtl HF. Prechtl’s assessment of general movements: a diagnostic tool for the functional assessment of the young nervous system. Ment Retard Dev Disabil Res Rev. 2005;11:61-7Cioni G. Observation of general movements in newborns and young infants: prognostic and diagnostic. Rev Neurol. 2003;37:30-5.
  • Pretchl HFR. Prenatal and early postnatal development of human motor behaviour. In: Kalverboer AF. Gramsbergen A, editors. Handbook of brain and behaviour in human development. Amsterdam: Kluver.p415-427.
  • Pretchl HFR.1990. Qualitative changes of spontaneous movements in fetus and preterm infant are a marker of neurological dysfunction. Early Hum Dev 23:151-8.
  • Hopkins B, Prechtl HFR,1984. A qualitative approach to the development of movements during early infancy. In: Prechtl HFR, editor. Continuity of neural functions from prenatal to postnatal life. Clin Dev Med 94.Oxford: Blackwell. P179-97.
  • Hopkins and Prechtl 1984, Prechtl HFR, Einspieler C, Cioni G, et al.1977. An early marker for neurological deficits after perinatal brain lesions. Lancet 349;1361-3.