Mejorar la atención de los prematuros en los hospitales españoles es ineludible y urgente. La Fundación NeNe, integrada por especialistas en Neurología Neonatal y representantes de las familias, urge a las administraciones públicas y a los gestores sanitarios a abordar una revisión integral de la atención a la prematuridad desde todos los ángulos, con motivo del Día Mundial de la prematuridad

En España, casi el 10% de los recién nacidos lo hacen de forma prematura. A pesar del avance espectacular en las últimas décadas en el tratamiento y los cuidados de estos niños, es necesario mejorar y homogeneizar la asistencia de los prematuros y sus familias en nuestras Unidades Neonatales.

Para impulsar este cambio necesario y urgente, la Fundación NeNe urge a las administraciones públicas, los gestores sanitarios, sociedades científicas y representantes de las profesiones sanitarias a abordar una revisión integral de la atención a la Prematuridad en España. La Fundación no se queda ahí, sino que para ello, propone una estrategia que recorre todo el espectro de los cuidados al bebé prematuro y su entorno desde el momento en que se detecta el embarazo de riesgo o se produce el parto prematuro. Estas acciones se resumen en 12 campos de actuación imprescindibles y están orientadas a ofrecer una asistencia de calidad en las unidades neonatales.

Estas doce ideas a modo de puzzle, encajan en la pieza central que es mejorar la atención y el bienestar del recién nacido prematuro y su familia.

Así, en el campo clínico, la Fundación NeNe subraya la necesidad de establecer protocolos para evitar los partos prematuros, optimizar la atención de los bebés en los primeros instantes de vida con una estabilización- reanimación realización por profesionales expertos, o para la aplicación de los cuidados paliativos perinatales, en caso de ser necesario.

Otro punto clave de esta estrategia debe pasar por la especialización de los profesionales que atienden a estos vulnerables pacientes: urge la formación de los profesionales de la Medicina y la Enfermería en el campo de la Neonatología y el Neurodesarrollo, en el desarrollo cerebral y pulmonar de los neonatos, capaces de proporcionar cuidados de excelencia ajustados a un paciente de alta complejidad. Una formación especializada que debe incluir a los profesionales hospitalarios y a los que trabajan en los centros de atención temprana. La atención al prematuro requiere de un equipo multidisciplinar, que incluya no sólo profesionales de la Neonatología, sino también profesionales de la Psicología, Fisioterapia, Logopedia y Trabajo Social que intervengan desde el ingreso del bebé

En el centro de la estrategia, siempre está el bebé y la familia como binomio inseparable y hay medidas urgentes que tomar: adaptar la arquitectura de los hospitales y unidades neonatales para asegurar unidades de “puertas abiertas” donde las madres y padres puedan tener acceso libre para permanecer y participar plenamente en el cuidado de sus hijos. Y poder favorecer intervenciones como el contacto “piel con piel” con el recién nacido y la lactancia materna (directa de su madre o leche donada), precisa de unas condiciones espaciales que faciliten la privacidad e intimidad de las familias y la seguridad del paciente. Las familias deben ser las protagonistas en el cuidado de su bebé y sentirse acompañadas y respaldadas en todo momento. Un soporte entendido con visión de proceso, que incluye todas sus fases, desde la hospitalaria al alta domiciliaria o regreso a casa.

ESTRATEGIAS PARA PREVENIR EL NACIMIENTO PREMATURO

En España, entre el 7% y el 9% de partos son prematuros. Una cifra que en los últimos años ha mostrado una tendencia al alza. Dos tercios de los partos prematuros ocurren en el transcurso de un alumbramiento espontáneo y menos de un tercio se produce por indicación médica por complicaciones de la madre o el bebé como, la preeclamsia (hipertensión arterial y presencia de proteínas en la orina) o el estancamiento del crecimiento del feto dentro del vientre materno.

Desde la Fundación NeNe, proponemos una mejora integral de la atención a la prematuridad y esto pasa por la prevención del parto prematuro, foco en el que hasta ahora no se ha puesto la atención, pues nos habíamos dedicado sobre todo a la atención al bebé prematuro una vez nacido. Es cierto que la prematuridad puede deberse a múltiples factores, por lo que prevenirla resulta complicado, si bien, podemos enfocarnos en dos direcciones para tratar de disminuir este riesgo: mejorar los cuidados de salud de la madre y detectar factores de riesgo para tratarlos cuando sea posible.

Los cuidados de salud maternos pasan indiscutiblemente por evitar tabaco, alcohol y otras drogas (casi un 25% de mujeres que consume drogas tiene partos prematuros) y por cuidar la alimentación y el peso. Lo recomendable son dietas bajas en grasa y ricas en omega 3 (presente en el aceite de oliva y el pescado azul), restringir la cafeína e ingerir las dosis adecuadas de frutas y verduras.

Y es que la educación nutricional de la madre es un aspecto donde los profesionales sanitarios deberíamos incidir. También es importante el control del peso (evitar la delgadez extrema o el sobrepeso marcado) y tomar suplementos de hierro si la madre presenta anemia.

Estos cuidados también conllevan el control de infecciones urinarias desde el primer trimestre, un factor de riesgo evitable y un importante desencadenante del parto prematuro. En caso de diagnosticarse infecciones urinarias es preciso tratarlas con antibióticos de forma adecuada, independientemente de su mayor o menor expresión clínica.

Otro aspecto que se debe tener en cuenta es la edad de la mujer gestante; cuando es menor de 20 años hay un aumento del riesgo de parto prematuro. La situación socioeconómica de las madres también es un factor determinante: las gestantes con escasos recursos socioeconómicos tienen un mayor riesgo de prematuridad. Este riesgo puede estar condicionado por un peor estado nutricional, el consumo de tóxicos como el tabaco u otras drogas, un cuidado prenatal más pobre cuantitativa y cualitativamente, frecuencia más alta de infecciones del tracto genital, un trabajo más demandante de esfuerzo físico y unos niveles más altos de factores psicológicos adversos. Si bien, algunos estudios no han encontrado que más soporte a través de un mayor número de visitas prenatales asegure el éxito de alargar el embarazo, no podemos excluir y parece razonable actuar en esta dirección, que mejorar el apoyo social a las gestantes con escasos recursos podría contribuir a disminuir el riesgo.

En cuanto a la detección de factores de riesgo obstétrico de prematuridad se va a producir durante las visitas médicas al ginecólogo o a la matrona, profesionales que van a identificar factores de riesgo individual de la mujer y que obligan a un control del embarazo más exhaustivo. Por ejemplo, la fertilización-in vitro incrementa sustancialmente el riesgo de parto pretérmino (riesgo de aproximadamente un 20%) e igual ocurre con la transferencia intrafallopiana de gametos, pero no la donación de oocitos. Este aumento del riesgo asociado a las técnicas de reproducción asistida no está ligado sólo a la gestación múltiple que en muchos casos acompaña a estas técnicas.

Además de las técnicas de reproducción asistida, algunos antecedentes que incrementan el riesgo de prematuridad, son haber tenido un aborto anterior después de las 14 semanas de embarazo, un parto prematuro previo de causa espontánea, la sobredistensión uterina por exceso de líquido amniótico o por embarazo gemelar o múltiples o tener malformaciones uterinas o haber sido sometida a una conización (cirugía sobre el cuello uterino en mujeres con lesiones precancerosas). Un importante factor de riesgo del parto pretérmino es la infección intra-amniótica, la cual la mayor parte de las veces no se manifiesta con claridad y puede pasar desapercibida para las madres.

Por ejemplo, un cuello uterino corto (<25mm) en el segundo trimestre del embarazo es uno de los factores obstétricos más predictores de parto prematuro en mujeres sanas, tanto si el embarazo es único o gemelar. Como la prevalencia de un cuello uterino corto en la población normal es muy baja y su detección exige varias ultrasonografías vaginales, esta práctica es controvertida. Sin embargo, existen cada vez más demostraciones de que la administración de progesterona vaginal a estas mujeres con cuello uterino corto reduce el riesgo de parto pretérmino y conlleva beneficios para el neonato tanto en reducción de la mortalidad como en la morbilidad.

Hay otras soluciones farmacológicas que pueden contribuir a disminuir el riesgo de parto prematuro en mujeres que ya lo han tenido anteriormente. En cualquier caso, queda demostrado que entre todos (profesionales sanitarios, gestores y madres) podemos mejorar la prevención de la prematuridad, queda camino por recorrer y con el compromiso se pueden disminuir los riesgos del parto prematuro. Desde Fundación NeNe trabajamos para ello.

El nacimiento de un hijo, debería ser un acontecimiento lleno de felicidad, ilusiones y expectativas. Estos sentimientos se ven truncados ante el nacimiento de un bebe prematuro y se sustituyen por sentimientos de miedo, tristeza, desilusión e incertidumbre. El papel que juega el centro hospitalario y el personal sanitario ante el nacimiento de un bebe prematuro es fundamental, no solo a nivel técnico para afrontar y tratar la patología de cada paciente, sino también para ayudar a las familias a recuperar la ilusión y las emociones positivas que deberían estar implícitas en la llegada de su hijo al mundo.

Los padres que ingresan en la unidad neonatal están sometidos a un fuerte impacto y estrés motivado por el ambiente tecnológico que rodea esta situación. Por esta razón, aquellas familias en las que se prevea el ingreso de su hijo, sería conveniente que visiten, guiados por personal sanitario, el lugar donde va a ocurrir el ingreso con el fin de familiarizarse con la estructura y el ambiente neonatal, sobre todo de la unidad de cuidados intensivos.

Ellos quieren para su hijo el mejor ambiente para su desarrollo, pero también les gustaría que el lugar donde van a convivir durante un largo periodo de tiempo fuese acogedor y que facilite el apego y colabore en mantener la crianza de su hijo de la forma más natural, adaptándolo a las circunstancias individuales de cada recién nacido-familia.

Los avances ocurridos en las ultimas décadas en el conocimiento de las necesidades del recién nacido prematuro y por consiguiente en el tratamiento y el cuidado de estos niños, ha hecho que sea necesario adecuar las estructuras de la unidades neonatales y su equipamiento a los nuevos modelos de cuidados. En ellos, los Cuidados Centrados en el Desarrollo (CCD) y en la familia son la base para mejorar el desarrollo neurológico del neonato y para promover un mejor establecimiento del vínculo con la familia y para facilitar el apego y el empoderamiento familiar.

Por ello, es necesario que las unidades neonatales adopten una estructura acorde al nivel de complejidad de los recién nacidos prematuros que atienden y con la filosofía de la atención centrada en la Familia, como se recoge en la normativa de Estándares y Recomendaciones del MSSS Gobierno de España, 2014 y en La Carta Europea de los niños hospitalizados.

Este primer hogar debe de ser un entorno físico que origine un “ambiente curativo”, donde la atención médica, los cuidados de enfermería, y los padres como cuidadores principales puedan cohabitar. Y deben poder hacerlo desde los primeros instantes, ya en la sala de paritorio y durante todo el traslado hasta la Unidad de Cuidados Intensivos (UCIN) dónde permanecerán los siguientes días y semanas. Debemos preservar que los cuidados que reciban estos niños, estén estandarizados y sean de calidad, en todos los lugares por donde pase el recién nacido prematuro.

Para ello, existen directrices o estándares sobre la superficie útil que debe tener cada puesto dónde se alojará el recién nacido prematuro en su incubadora, garantizando su atención de forma segura, sin riesgo y con privacidad. Algunos aspectos generales que no se deben descuidar son una climatización para una temperatura ambiental de 22-26ºC, mantener la humedad del 40-60% y un intercambio de aire de 8 a 12 por hora. Todo esto hace innecesario abrir las ventanas.

Otro aspecto clave son los espacios necesarios para realizar procedimientos que eviten un traslado innecesario del recién nacido prematuro. Entre estos se encuentran las intervenciones quirúrgicas, las  pruebas de imagen, curas, etc.  Estos espacios deben reunir garantías para realizar los procedimientos de una forma segura evitando el traslado.

De formar universal, están bien definidos en estándares aspectos sobre la iluminación ambiental y natural, individual o de procedimientos, al igual que las pautas acústicas y los materiales que se deben de emplear en suelo, pared y superficies que absorban el sonido y no produzcan reverberación, además de una educación necesaria para que estos estándares se lleven a cabo. Sin embargo, estudios actuales todavía observan un bajo índice de cumplimiento en estos dos aspectos, siendo este un área importante de mejora.

Después de proporcionar un entorno curativo, el factor más importante que afecta a los resultados del desarrollo del recién nacido prematuro es la familia como cuidadora principal. Este aspecto se debe empezar a fomentar incluso antes de que nazca el recién nacido y reforzarlo en el primer contacto con padres y hermanos. Para ello es fundamental la actuación, cualificación y empatía del personal sanitario que esté a cargo de cada niño en particular, puesto que este primer contacto es la “impronta del afecto” la que marcará la relación afectiva en el futuro entre esos padres y el recién nacido prematuro. Para hacer posible esta relación se debe garantizar que la madre/padre pueda permanecer de modo suficientemente confortable al lado de su hijo (en un sillón reclinable, cómodo, exclusivo para cada puesto), y con extractores de leche disponibles.

La permanencia de los padres en el hospital cuidando a su hijo por tiempo ilimitado y sin restricciones hace que sea necesario habilitar dentro de las unidades neonatales espacios cómodos. Estos espacios deben permitir el descanso para que puedan permanecer largos periodos de tiempo, teniendo cubiertas sus necesidades básicas y con la posibilidad de estar con sus otros hijos o familia o amigos cercanos que sean importantes en estos momentos tan difíciles. Todo esto, dentro de un marco de respeto de las normas del servicio sobre el uso de espacios comunes.

Esta tendencia a cuidar a estos niños con la mayor privacidad posible, ha hecho que poco a poco se hayan ido desarrollando Unidades de Neonatología que cambian su estructura de salas abiertas a habitaciones individuales o con un número reducido de pacientes. Y así serán la mayoría de las Unidades que asisten Neonatos en un próximo futuro. Todos los esfuerzos que conduzcan al cuidado y asistencia sanitaria del niño prematuro en un entorno que favorezca la permanencia del núcleo familiar a su alrededor y su inclusión en el cuidado y empoderamiento de los problemas de su hijo serán bienvenidos y favorecerá el mejor desarrollo del niño a pesar de los inconvenientes y desventajas de la enfermedad, pero superará aquellas desventajas que emanan de la forma de cuidar y del entorno no adecuado al cerebro del bebé.

Los requisitos en infraestructura, recursos materiales y técnicos de cada Unidad Asistencial van a depender de la gravedad del recién nacido, pero estarán siempre dentro del enfoque holístico del cuidado del recién nacido y de su familia. No se debe olvidar en esta estructura, equipamiento y organización, la importancia que en este periodo tiene la lactancia materna e incluir las necesidades del procesamiento de la leche materna (propia o donada) y leche artificial en condiciones de calidad y de seguridad (control de infecciones y garantía de mantener aspectos nutricionales).

En cuanto a la recomendación de equipamiento, éste debe estar en función de los niveles asistenciales y deben contar con la monitorización necesaria para atender y vigilar los problemas médicos del recién nacido, desde el punto de vista respiratorio, cardiaco, nutricional… De toda la monitorización que debe utilizarse, una de las áreas que mayor avance ha mostrado en los últimos años ha sido la neurológica. Disponemos en el momento actual de herramientas que permiten conocer mejor el funcionamiento del cerebro de forma continua como la electroencefalografía integrada por amplitud y la saturación de oxígeno cerebral con espectroscopia cercana al infrarrojo; además de tener la posibilidad de realizar pruebas de imagen con ultrasonografía-Doppler a pie de cuna.

Todo recién nacido prematuro, al igual que ocurre con otros pacientes en otras edades de la vida, tiene derecho a disponer de las herramientas contrastadas científicamente para ser vigilado – monitorizado y así detectar precozmente complicaciones o situaciones de riesgo.

Finalmente, un aspecto relevante en la estructura y organización de las unidades que atienden bebés prematuros es el abordaje de una situación de desenlace desafortunado. Ante situaciones de duelo (perdida, o estado crítico del recién nacido,..) o ante la muerte inminente del neonato, es importante garantizar el acompañamiento y la privacidad de los padres y familia, para lo que las salas de duelo son fundamentales. El personal sanitario que esté a cargo del niño, debe tener formación específica y de una forma cercana, permitir y favorecer afrontar el duelo de la forma más natural posible, acompañando a la familia y proporcionándole alivio en las necesidades del momento. Durante todo el proceso de los cuidados al final de la vida, deben tenerse muy presentes los cuidados centrados en la familia buscando acomodarse a los deseos de los padres.

Los neonatos, aquellos niños con menos de 28 días de vida, hayan nacido a término o pretérmino, presentan al enfermar unas características únicas: son los pacientes más frágiles y vulnerables y padecen patologías que sólo se observan en este grupo de edad, o que se manifiestan de manera diferente, y cuyo manejo es muy específico. La idoneidad de este manejo puede condicionar el desarrollo de secuelas de por vida que impliquen una merma en su calidad de vida.

Por estas peculiaridades del paciente neonatal surgió la neonatología como la especialidad médica que se ocupa del diagnóstico y tratamiento de aquellas patologías que se presentan en el periodo neonatal. En las últimas décadas se ha producido un enorme avance en esta especialidad médica incorporando conocimientos y técnicas muy especializadas, con lo que se ha conseguido una disminución histórica de la mortalidad neonatal y, con ello, de la mortalidad infantil. Hoy día, una vez conseguida una elevada supervivencia, el objetivo se centra en disminuir las secuelas.

Esta necesaria e imprescindible especialización de la neonatología en la atención al paciente neonatal precisa, al igual que en el resto de las especializaciones médicas, de unos recursos materiales y humanos adecuados. Dado el elevado coste de estos recursos y la limitación que existe en la financiación de todos los sistemas sanitarios, lo más apropiado es centralizar la atención neonatal, esto es regionalizar la asistencia mediante el traslado de los pacientes, embarazadas o recién nacidos, a los hospitales donde se encuentren los recursos materiales y personales más apropiados para su atención.

La eficacia de la regionalización de la asistencia neonatal en la disminución de la morbimortalidad se ha demostrado desde hace años en numerosos estudios. En nuestro país, con objeto de conseguir que estos niños sean atendidos en los centros más adecuados según su edad gestacional y patología, las Sociedades Científicas han definido claramente los distintos niveles de asistencia según el volumen de pacientes y la disponibilidad de recursos humanos y técnicos (Unidades neonatales nivel I a IIIc).

A pesar de ello, a día de hoy todavía no existe una planificación estatal que ordene de forma adecuada la asistencia neonatal. Son las distintas Comunidades Autónomas (CC.AA) las que, unas veces de manera más rigurosa que otras, planifican la asistencia neonatal, lo que ha conducido a que en algunas Comunidades se atiendan neonatos con prematuridad extrema y/o elevada complejidad en unidades neonatales que, ni por su volumen de pacientes ni por su nivel asistencial, estarían capacitadas para ello.

Por ello, desde la Fundación NeNe consideramos que todo recién nacido tiene derecho a recibir los mejores cuidados y asistencia según sus necesidades, por lo que es necesario que exista una adecuada planificación, a nivel estatal o de la totalidad de las Comunidades Autónomas, que sea de obligado cumplimiento y que garantice que aquel niño que lo precise nazca o sea trasladado a un centro que cuente con la experiencia y los medios humanos y materiales óptimos para conseguir la mayor probabilidad de que sobreviva sin secuelas.

Para una adecuada regionalización de la asistencia perinatal es fundamental contar con adecuados sistemas de transporte. El correcto transporte del neonato con patología grave es fundamental para conseguir resultados óptimos. En la actualidad son pocas CC.AA las que tienen desarrollados sistemas de transporte específicos para neonatos. Esta falta de equidad puede ser una de las causas de las diferencias en morbimortalidad neonatal existentes entre Comunidades. Desde la Fundación NeNe exigimos la implantación de sistemas de transporte específicos para neonatos en la totalidad del territorio nacional. El transporte debe ser realizado por personal médico y de enfermería especializado en neonatología, con ello se conseguirá aumentar la supervivencia y disminuir las secuelas de aquellos neonatos que precisen ser transportados a centros de un mayor nivel asistencial para atender la patología que presentan.

La base y fundamento de la regionalización de la asistencia neonatal se basa en que el niño sea tratado, las 24 horas del día y durante toda su estancia hospitalaria, por médicos y enfermeros especializados en el manejo de estos frágiles y complejos pacientes. En prácticamente la totalidad de los países desarrollados de nuestro entorno la especialización médica y enfermera en neonatología es un hecho. En España se ha conseguido, tras décadas de reivindicación, el reconocimiento de la neonatología como un área de capacitación específica, aunque todavía no se ha implementado su puesta en marcha.

De forma semejante a lo que sucede con la regionalización de la asistencia, existen grandes diferencias entre CC.AA respecto a los requisitos formativos exigidos a los pediatras que desempeñan su labor en las unidades neonatales: en algunas comunidades se exige algún tipo de experiencia o formación en neonatología, mientras que en otras solo se exige la especialización en pediatría. Desde la Fundación NeNe exigimos la implantación y desarrollo de la neonatología como área de capacitación específica, de forma que todo recién nacido enfermo sea atendido por personal médico y de enfermería con entrenamiento y formación específica en la subespecialidad de neonatología.

Un aspecto fundamental de la asistencia neonatal es el adecuado seguimiento de aquellos niños con alto riesgo de presentar secuelas derivadas de su patología o condición neonatal. En España el seguimiento neonatal se realiza de manera poco planificada, con programas diversos en cronogramas y contenidos, y por personal clínico en ocasiones con escasa formación específica. Desde Fundación NeNe reivindicamos que en cada centro hospitalario con Unidades Neonatales de nivel II y III existan unidades de seguimiento, atendidas por profesionales con formación específica, en las que se detecte de forma precoz la aparición de posibles trastornos del desarrollo, con la finalidad de iniciar una atención lo más precoz posible.

Desde NeNe queremos luchar para que todos los niños que lo necesiten estén “en las mejores manos”.

 

En el lema del mes de marzo de “estas en las mejores manos” se exponía la necesidad de que los profesionales dedicados a la neonatología tuvieran sólida y continua formación en su especialidad dada la vulnerabilidad de los niños prematuros y la influencia en los resultados de salud.

Si hay un momento crítico en la estancia hospitalaria de un niño prematuro es el momento de su nacimiento, ya que con frecuencia precisa medidas de reanimación. Ya exponíamos que en España, alrededor del 7-9% de los partos son prematuros (nacimiento antes de la 37s de edad gestacional), pero además, el 1,2% del total son menores a 1500 g o VLBW (siglas en ingles de muy bajo peso al nacimiento) y el 0,4% son menores a 1000 g o ELBW (siglas en inglés de extremado bajo peso). Ya en el grupo de los VLBW, el 80% requieren algún tipo de reanimación y el total de los ELBW.

Está demostrado que la mejor forma de reanimar es mantener un adecuado entrenamiento, por ello es importante que cada niño nazca en el hospital con el nivel asistencial que precise, donde los equipos de profesionales médicos y de enfermería sean expertos y estén entrenados en la reanimación de estos niños tan frágiles ya que los primeros minutos tienen mucha trascendencia en la evolución posterior tanto a nivel pulmonar como neurológico. Estos niños tan vulnerables tienen mayor riesgo de presentar hipotermia, depresión respiratoria, inestabilidad hemodinámica y hemorragia intraventricular

La concentración de los pacientes más críticos en los hospitales de referencia para mantener la experiencia en la asistencia en paritorio, la certificación y realización de cursos acreditados en RCP avanzada, de forma periódica, adaptación de las guías internacionales de RCP neonatal, hace que la reanimación sea óptima, efectiva y en los tiempos adecuados.  Está demostrado que produce beneficios. Los médicos, enfermeras y matronas deben estar certificados de forma rutinaria en el soporte vital neonatal

Los beneficios a corto plazo de una reanimación óptima son reducción de la mortalidad y morbilidad y a más largo plazo mejoría en los resultados de salud y neurodesarrollo.

El papel de la simulación en la educación y entrenamiento en RCP cada vez está promoviéndose más. La simulación reemplaza o amplía las experiencias reales con experiencias guiadas, que evocan o replican aspectos sustanciales del mundo real de una manera totalmente interactiva. Es un método eficaz para educar a los profesionales sanitarios en una amplia gama de habilidades clínicas. Además de capacitar en prácticas que promulguen la deseada “cultura de seguridad” en cualquier actuación médica. El International Liasion Committee on Resuscitation (ILCOR) es una organización internacional formada por múltiples asociaciones, cuyo objetivo es analizar, discutir y aprobar recomendaciones en reanimación cardiopulmonar. Las recomendaciones internacionales del ILCOR 2015 se siguieron para la elaboración de las recomendaciones en Estados Unidos (AHA) y en Europa (ERC). El grupo de RCP de la Sociedad Española de Neonatología (RCP SENeo) ha publicado en 2017 la 4ª Edición del Manual de Reanimación Neonatal, que incluye todas las actualizaciones de las nuevas normas internacionales sobre RCP neonatal: ·         Si el recién nacido respira, llora y tiene buen tono, se debe favorecer el contacto precoz piel con piel con su madre de forma inmediata tanto tras el parto como tras nacimiento por cesárea.

  • Se aconseja realizar clampaje tardío del cordón umbilical tanto en los niños a término como en los pretérmino que no precisan reanimación. Se debe diferir el pinzamiento del cordón umbilical alrededor de 1 minuto. Esta práctica disminuye las anemias del lactante. En los casos de cesárea se puede plantear como alternativa, incluso en menores de 32 semanas el milking (ordeño manual del cordón consiste en exprimir 20 cm de cordón umbilical en sentido desde la placenta hacia el recién nacido, en 3 ocasiones, antes del clampaje del cordón umbilical). Incluso se está promoviendo adaptar las cunas de reanimación a la cama quirúrgica de la madre para reanimar manteniendo el cordón umbilical y luego cortarlo, pero esta práctica aun está en estudio.
  • En el caso del RN prematuro, el menor de 32 semanas postmenstruales o menor de 1500g se debe situar en una bolsa de plástico transparente estéril (polietileno), que incluya la cabeza, aspecto de crucial relevancia para evitar hipotermia tras el nacimiento y disponer de termómetro o control de temperatura en axila. La temperatura desciende abruptamente tras el nacimiento en el prematuro extremo y se asocia con aumento de la morbilidad y mortalidad.

La hipotermia en el momento de la admisión en las Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal (UCIN) es un factor de riesgo independiente que aumenta el riesgo de mortalidad en los niños prematuros, una forma más de prevenir daño neurológico. Por ello además de seguir las secuencias de RCP de ventilación, masaje cardiaco que se precise se debe estar muy pendiente durante toda la reanimación que el niño prematuro esté bien protegido con la bolsa para minimizar la pérdida de temperatura y mantener la Tª entre 36,5- 37,5ºC. La temperatura de la sala de partos debe controlarse y mantenerse a 26-28ªC, evitando en todo momento corrientes de aire y usar toallas y gasas precalentadas para secarlo si fuera preciso.

  • De igual modo que en las reanimaciones avanzadas de los niños nacidos a término al finalizar la reanimación se debe apagar la fuente de calor de la cuna de reanimación e iniciar la hipotermia pasiva como medida de protección de posible daño cerebral.
  • Los objetivos generales de la reanimación en paritorio son: minimizar la pérdida de calor, establecer respiración espontánea y expansión pulmonar, evitar hipoxia/hiperoxia y mantener adecuado gasto cardiaco.
  • La monitorización continua de Frecuencia Cardiaca y saturación de oxígeno mediante pulsioximetría en la muñeca derecha y protegida de la luz, es mandatoria durante la reanimación neonatal en este grupo de edad.
  • Las recomendaciones actuales apoyan el inicio inmediato de CPAP (presión positiva continua) mediante mascarilla nasal en los niños prematuros con dificultad respiratorio que mantienen frecuencia cardiaca estable, ya que disminuye la necesidad de intubación urgente en paritorio en algunas ocasiones.
  • El primer minuto (60 segundos) de estabilización inicial con presión positiva y luego seguir las guías de RCP actuales de valoración continua de frecuencia cardiaca y respiración cada 30 segundos e ir escalando su RCP según precise.
  • Administración de oxígeno según pulsioximetría, para evitar hiperoxia, control en los parámetros de ventilación en los casos que precise intubación, para minimizar daño pulmonar por picos de presión excesiva o volumen excesivo, al igual que no introducir en exceso el tubo endotraqueal, ya que la tráquea de los niños prematuros es corta y eso también produce efectos adversos en la forma de ventilarlos.
  • Cada vez más se irán incluyendo la monitorización cardiaca con el electrocardiograma en la cuna de reanimación para determinar con más facilidad y fiabilidad los latidos cardiacos.
  • Dentro del equipo reanimador, cada uno debe tener su función y su posición en la cuna de reanimación claramente establecida antes de iniciar la RCP. Cuando sea posible se establecerá el papel de el líder-coordinador principal de la reanimación, será el que supervise y organice todo el plan de la reanimación, posición y función de cada reanimador, control de tiempos y revisión de la vía aérea cuando sea necesario.
  • En resumen, además de seguir las guías de RCP internacionales, hay que mantener precaución al aplicar la tecnología en los niños mas vulnerables para evitar la iatrogenia que se puede producir.

En los casos de decisiones difíciles/ éticas de decidir iniciar reanimación o no en límites de viabilidad (EG 22-23 semanas) compartir la decisión con los padres en la medida que la urgencia lo permita, aportándoles datos de resultados propios del hospital en el que nazca y siempre dándoles el apoyo continuo de todo el equipo de profesionales. Otra forma de mantener la calidad en la asistencia clínica es compartir y revisar los datos perinatales y los resultados de los registros de sistemas de vigilancia Europeos, eso ayuda a comparar resultados y poder establecer estrategias de mejora o “benchmarking”. Aunque en este apartado hablamos de la reanimación en los primeros minutos al nacer, también se recomienda que antes del alta hospitalaria de los niños que han nacido prematuros, los padres tengan la oportunidad de recibir entrenamiento de reanimación básica en el momento del alta. 

Finalizaremos concretando respecto al lema de este mes:

Para optimizar la reanimación y los primeros minutos de vida de los niños más vulnerables y prematuros es imprescindible que nazcan en hospitales con elevado nivel asistencial. Todos los profesionales que atienden estos niños deben tener acceso y realizar una capacitación regular en reanimación neonatal y mantener el entrenamiento en RCP avanzada. Compartir resultados con los sistemas de vigilancia europeos para mantener la mejora continua de los resultados en la reanimación. Actualizar y seguir las guías internacionales de RCP que se actualizan y publican cada 5 años. Especial cuidado a la pérdida de calor, evitando la hipotermia en la reanimación de los niños más prematuros. Promover el contacto piel con piel y contacto físico con la madre en la medida de lo posible lo más precoz posible tras el nacimiento. En los casos de decisiones difíciles compartir con los padres la decisión a tomar y mantener el apoyo continuo.

Desde NeNe queremos promover que todos los niños tengan “El mejor de los comienzos” y si precisan reanimación sea en manos de equipos multidisciplinares expertos.

El recién nacido prematuro, desde que su parto se adelanta y continua su crecimiento fuera del ambiente uterino, se ve sometido a numerosos factores que pueden influir en que su maduración cerebral no se realice en las condiciones óptimas. Resulta por ello fundamental ofrecerle aquellos cuidados y estrategias que favorezcan positivamente su desarrollo.

Entre estas estrategias, que podrían entenderse bajo el paraguas de “neuroprotección”, destacan:

1) Proteger el sueño,

2) Evitar procedimientos con impacto negativo y favorecer los cuidados que le son positivos,

3) Monitorizar su cerebro y realizar las pruebas de imagen que están disponibles para detectar e intentar prevenir lesiones neurológicas,

4) Tratar adecuadamente las complicaciones si éstas se presentan, como son convulsiones o hidrocefalia posthemorrágica.

Un aspecto importante que forma parte de estos cuidados y que se conoce en profundidad es que los neonatos nacidos de forma prematura han demostrado mejorar su desarrollo cuando el estrés del ambiente se reduce y se adoptan estrategias que favorezcan el vínculo con la familia.

Consecuentemente, las Unidades Neonatales que atiendan a estos recién nacidos deben poder ofrecer un cuidado integral, que incluya estrategias de cuidado que promuevan este vínculo paciente-familia, además de contar con la experiencia y conocimiento de los profesionales sanitarios sobre aspectos más tecnológicos como las herramientas de neuromonitorización y sobre las complicaciones que puedan surgir.

El desarrollo del sistema nervioso central del feto se divide en varias etapas que se inician intraútero y que, para que se hagan de forma óptima, deben hacerlo en el vientre materno. Se conoce que la estimulación fuera del ambiente extrauterino puede producir cambios en la forma en que estaba planificado el desarrollo del cerebro para el tercer trimestre si hubiera seguido dentro del útero. En otras palabras, los estímulos repetidos externos agresivos y la falta de estímulos beneficiosos producen un desarrollo de conexiones cerebrales que no es el adecuado.

Por otro lado, las estrategias neuroprotectoras después de una lesión cerebral facilitan la reducción de la muerte de neuronas y aumentan el desarrollo de nuevas conexiones.

SEPARACIÓN CERO, LA IMPORTANCIA DEL PIEL CON PIEL

El ambiente óptimo para cualquier recién nacido y, particularmente, para el nacido prematuramente es el contacto piel con piel con la madre (o padre), también conocido como cuidado canguro. De esta forma, el recién nacido recibe la información sensorial de estímulos que le ayudan a regularse fisiológicamente y a sentirse vinculado, procesos mediados por el sistema límbico y que son fundamentales para el desarrollo normal. El cuidado canguro no debería entenderse tanto como un “cuidado”, sino como el ambiente en el que deberían realizarse todos los cuidados de neuroprotección.

En muchas Unidades Neonatales, la incubadora se ve como el ambiente normal para el bebé prematuro y la separación padres-niño como algo inevitable y con consecuencias de poco impacto. Sin embargo, esta separación sí tiene consecuencias y se conoce que altera la estabilidad fisiológica del bebé, la epigenética (establece la relación entre las influencias genéticas y ambientales), el ADN y el desarrollo cerebral. Aunque a veces es inevitable esta separación, la meta debe ser separación “cero” y el cuidado canguro debe ser el lugar dónde realizar el máximo de intervenciones o de cuidados que requiera el bebé.

Después del parto, la inestabilidad fisiológica y los mecanismos de inflamación que existen en muchos casos, predisponen al bebé prematuro a problemas cerebrales como la hemorragia intraventricular o la lesión de la sustancia blanca. Además, otros problemas respiratorios (enfermedad de membrana hialina), cardiológicos (ductus), infecciosos (sepsis),… pueden aumentar el riesgo de que se desarrollen este tipo de lesiones.

Las estrategias neuroprotectoras en este caso deben ir a minimizar al máximo los factores que pueden producir o agravar estas lesiones cerebrales, buscando una excelencia en el cuidado del resto de sistemas, pulmón, corazón, evitar infecciones,… (ver otras piezas del puzzle de los ‘12 imprescindibles’). Y por otro lado, deben ir a detectar y tratar las complicaciones de la mejor forma posible y cuanto antes. Es importante para ello que los bebés prematuros reciban la monitorización neurológica que está disponible para detectar estas complicaciones.

Herramientas como la saturación cerebral de oxígeno o la electroencefalografía integrada por amplitud permiten monitorizar de forma continua lo que ocurre en el cerebro del bebé, por lo que deben utilizarse especialmente en aquellas etapas inestables o con mayor riesgo de complicaciones. Ambas ayudan a detectar cambios agudos que se producen en el cerebro y actuar para revertir la situación o tratar las complicaciones.

Por otro lado, la realización de ecografías que incluyan el examen de las velocidades de la sangre en los vasos cerebrales conocido como doppler cerebral, son una herramienta importante no sólo para diagnosticar lesiones, sino también para prevenir complicaciones ya que ante situaciones subóptimas o alteradas ayuda a tomar decisiones en favor de intentar evitar situaciones de mayor gravedad.

Como se ha dicho además, todas estas intervenciones deben realizarse en la medida de lo posible en el ambiente ideal que es el cuidado canguro. No debería haber ningún problema, por ejemplo, en realizar una ecografía estando el paciente piel con piel con sus padres.

Con todo, es obligado que las Unidades Neonatales que atienden estos bebés dispongan de estas herramientas de neuromonitorización y de profesionales, médicos y enfermeras, con conocimientos y entrenamiento en su utilización. Deben además poder ofrecer y conocer las complicaciones de las lesiones más frecuentes en estos pacientes para monitorizarlas y tratarlas. Esto es así, por ejemplo, en la hidrocefalia posthemorrágica en la que la vigilancia estrecha del aumento del tamaño de los ventrículos y su tratamiento precoz si no se resuelve, supone un importante beneficio para el neurodesarrollo del niño, frente a tomar otras actitudes de observación y de intervención más tardía.

LA FAMILIA, CLAVE EN EL NEURODESARROLLO DEL PREMATURO

Una estrategia neuroprotectora importante es la utilización de leche materna. Los bebés prematuros que reciben lactancia materna, se conoce que presentan mayor volumen cerebral de algunas regiones del cerebro a la edad de término, mejor neurodesarrollo a la edad de 18 meses y mayor índices de coeficiente intelectual y en las habilidades académicas a la edad de 7 años, respecto a los que no toman lactancia materna. Es por ello importante que se establezcan programas activos que promocionen la lactancia materna, de la propia madre siempre que sea posible, o donada cuando no sea posible.

Desde hace años se han intentado introducir diferentes modelos en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) que sirvan de soporte a profesionales y familias para mejorar el cuidado de los bebés prematuros. Estos modelos centran el cuidado entorno a la familia del bebé prematuro y han demostrado obtener resultados muy positivos. Además de los resultados beneficiosos para los propios pacientes, estos modelos centrados en la familia buscan mejorar la satisfacción de la propia familia a través de una buena relación con los profesionales y creando una red con otras familias que experimentan complicaciones, ingresos y evoluciones similares.

Las familias con bebés prematuros tienen una mayor tendencia a tener depresión postparto, trastorno de estrés postraumático y problemas de ansiedad. Durante años, las necesidades psicológicas de estos padres y madres no se han tenido suficientemente en cuenta y los profesionales sanitarios no han sido entrenados para reconocerlas. Sin embargo, desde que para alcanzar un neurodesarrollo adecuado se necesita de un vínculo fuerte entre el bebé prematuro y sus padres, dar soporte a esta realidad forma parte de las estrategias neuroprotectoras que debemos ofrecer a estos pacientes.

Cada Unidad Neonatal que pretenda atender a bebés prematuros debe delinear un modelo de cuidados centrado en la familia y establecer cuáles son los pilares fundamentales de este cuidado basado en las numerosas estrategias neuroprotectoras que existen dirigidas a estos niños. Algunos de estos cuidados pueden inicialmente presentar más dificultades por ciertas rutinas instauradas durante tiempo, pero una Unidad que quiera atender a estos pacientes deberá recorrer un camino que incorpore el máximo de estrategias neuroprotectoras que sea posible.

Acciones como un adecuado posicionamiento del bebé en la incubadora cuando no es posible hacer canguro, respetar el momento del sueño, minimizar las intervenciones que causan malestar y dolor, proteger la piel, optimizar la nutrición, favorecer el vínculo con los padres y dar soporte al estado emocional con las familias, etc.

No importa cuánto vigilemos a los bebés en las UCIN, es importante reconocer que cualquier interacción con un bebé prematuro afecta a su cerebro y contribuye en su neurodesarrollo. Centrar los cuidados en estrategias neuroprotectoras se ha demostrado mejorar los resultados de un mejor neurodesarrollo tanto neonatal como a largo plazo, incrementa la satisfacción de las familias y la de los propios profesionales una vez que el cambio cultural se ha establecido.

El recién nacido que ingresa en una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) necesita con frecuencia ayuda para poder respirar de manera adecuada. La inmadurez del sistema respiratorio y la vulnerabilidad del sistema nervioso de estos pacientes hacen que la manera en que se les ayuda a respirar sea un reto para los profesionales que atienden a estos niños tan frágiles y vulnerables.

En las últimas décadas hemos asistido a un gran avance en la tecnología que se utiliza en las Unidades Neonatales para conseguir que los recién nacidos que tienen problemas para respirar consigan realizar un adecuado intercambio gaseoso captando oxígeno y eliminando dióxido de carbono. Las formas en que se realiza esta ayuda respiratoria han evolucionado hacia estrategias con el objetivo de proteger el pulmón de los efectos secundarios que tiene el uso de estas formas de respirar de manera artificial.

Los avances en los cuidados prenatales, con un mayor porcentaje de pacientes a los que se administra corticoides prenatales para ayudar a la maduración pulmonar, han REBAJADO la gravedad de la inestabilidad respiratoria del prematuro, siendo en muchos casos leve y manejable con una ayuda respiratoria menos agresiva y con menos efectos secundarios.

Este avance en la asistencia respiratoria ha contribuido a mejorar el pronóstico neurológico del recién nacido prematuro al reducir, entre otras, la frecuencia de lesiones neurológicas graves de la sustancia blanca (leucomalacia periventricular quística) o el sangrado intracerebral.

A pesar de los avances conseguidos, la exposición a la vida extrauterina de manera temprana tras el parto prematuro impacta en la normal maduración cerebral y aumenta el riesgo de lesión neurológica que puede condicionar la aparición de secuelas neurológicas posteriores que afecten a la calidad de vida futura del niño. La patología respiratoria neonatal, tanto aguda como crónica afectan a este desarrollo cerebral y exponen al niño a un mayor riesgo de lesión neurológica.

La optimización del soporte respiratorio en el prematuro supone así una importante oportunidad de proteger su cerebro y disminuir las secuelas neurológicas que estos bebés pueden presentar. El uso de respiradores que se sincronizan con el esfuerzo del paciente y la monitorización estrecha de la repercusión que el uso de esta forma de asistencia respiratoria tiene en el sistema cardiovascular del niño consiguen disminuir el efecto que la ventilación mecánica tiene sobre la fluctuación del flujo sanguíneo cerebral del neonato. Esto es importante dada la asociación entre esta fluctuación del flujo sanguíneo cerebral y el desarrollo de hemorragia cerebral en el niño prematuro. Además, es importante usar la ventilación mecánica de manera adecuada para evitar situaciones tanto de exceso como de déficit de oxígeno y/o dióxido de carbono en la sangre, ya que ambas pueden alterar el flujo sanguíneo cerebral.

Otros recién nacidos que con frecuencia necesitan asistencia respiratoria son aquellos que han sufrido falta de aporte de oxígeno durante el parto, lo que les ocasiona una afectación cerebral denominada encefalopatía hipóxico-isquémica. Ésta se desarrolla dentro de un cuadro de afectación de múltiples órganos (cerebro, corazón, riñón, pulmón, etc.) que requiere atención especializada y cuidados intensivos. La afectación respiratoria en estos casos puede condicionar un empeoramiento en el pronóstico neurológico de estos pacientes y el uso necesario de la ventilación mecánica puede exponerlos a un mayor riesgo neurológico. Al igual que en el recién nacido prematuro, intentaremos evitar el exceso o el déficit de un gas que genera nuestro cuerpo, el dióxido de carbono. El exceso o el defecto de este gas se asocia a un peor pronóstico en recién nacidos con encefalopatía hipóxico-isquémica.

Es preciso tener en cuenta que si enfriamos a estos niños para proteger su cerebro los valores de dióxido de carbono en sangre han de ser corregidos en función de la temperatura del paciente. Esta corrección es importante porque, al disminuir la temperatura del paciente, disminuye la acidez y el dióxido de carbono de su sangre. También será muy importante ajustar la ayuda respiratoria que ofrecemos a estos bebés para evitar tanto el exceso como el déficit de oxígeno, ya que ambas situaciones pueden empeorar su pronóstico neurológico.

Vemos cómo los especialistas en Neonatología se enfrentan, entre otros, a escenarios tan distintos como el de la inmadurez respiratoria del prematuro o del recién nacido a término con encefalopatía hipóxico-isquémica. En la era de los cuidados neurocríticos neonatales, el adecuado soporte ventilatorio del recién nacido es crucial para no agravar o generar daños adicionales y por tanto, gracias a este contribuir a disminuir las posibles secuelas neurológicas. ‘Cuidar de tu pulmón’ supone integrar los cuidados de su corazón, su cerebro, de todo su cuerpo y mejorar su calidad de vida futura.

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