Encefalopatía hipóxico-isquémica
El término asfixia perinatal se refiere a la interrupción del intercambio gaseoso que tiene lugar específicamente alrededor del nacimiento, que se manifiesta en el feto o en el recién nacido (RN) como hipoxemia, hipercapnia y acidosis láctica por hipoperfusión tisular. Los mecanismos patogénicos subyacentes son la hipoxemia (disminución de la cantidad de oxígeno en la sangre) y la isquemia (disminución de la perfusión de sangre).
Cuando el episodio de hipoxia-isquemia asociado a la asfixia es suficientemente grave para dañar el cerebro del RN, éste presenta obligatoriamente en las primeras horas de vida una encefalopatía neonatal, que, por la naturaleza y el momento de su origen, denominamos encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) perinatal. El término “encefalopatía” denota una disfunción neurológica aguda de gravedad variable que se caracteriza por dificultad para despertar o mantener la vigilia, dificultad para iniciar o mantener la respiración (depresión respiratoria), alteración del tono muscular y de las respuestas motoras, de la reactividad y los reflejos, de la capacidad de alimentación y, con frecuencia, convulsiones.
La EHI perinatal moderada o grave en el RN mayor o igual a 35 semanas de gestación constituye una importante causa de morbi-mortalidad en el periodo neonatal y de discapacidad permanente en el niño. Los neonatos con EHI moderada presentan un riesgo de muerte del 10% y, entre los supervivientes, un 30-40% presentarán discapacidad permanente de gravedad variable, mientras que los RN con EHI grave tienen un riesgo de muerte del 60% y prácticamente la gran mayoría de los que sobreviven tendrán discapacidad permanente. Se calcula que la EHI es responsable del 20% del total de niños con parálisis cerebral (PC).
La asfixia al nacimiento y su consecuencia, la encefalopatía neonatal, tiene uno de los índices AVAD (años de vida ajustados por discapacidad) y AVAC (años de vida ajustados por calidad) más altos de todas las enfermedades, ya que un recién nacido tiene toda su vida por delante.
En resumen, las importantes implicaciones médicas, familiares, sociales y legales que asocia esta devastadora entidad condicionan que la EHI constituya un problema sociosanitario relevante.
Guía de práctica clínica sobre EHI perinatal en el recién nacido
Esta guía es el resultado del trabajo de un amplio grupo de profesionales, vinculados directamente a la asistencia del neonato con encefalopatía hipóxico-isquémica, y pretende establecer recomendaciones fundamentadas en la mejor evidencia científica, para mejorar la atención sanitaria que se presta a estos neonatos y a sus familias durante la fase aguda.
Para establecer las recomendaciones, se ha dedicado un considerable esfuerzo no sólo a la revisión sistemática y síntesis de los conocimientos disponibles, sino también a la realización de metanálisis propios para responder a muchas de las preguntas.
En el proceso de revisión, la guía ha contado con la colaboración de expertos de sociedades científicas vinculadas directamente con la atención de estos niños desde distintos ámbitos y disciplinas.
Por otra parte, cabe destacar que esta publicación incorpora una guía para padres, familiares y cuidadores, establecida a partir de una investigación cualitativa sobre sus propias experiencias y necesidades, y expresada con su propia voz.
- “Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Encefalopatía Hipóxico-Isquémica Perinatal en el Recién Nacido. Guía de Práctica Clínica sobre Encefalopatía Hipóxico-Isquémica Perinatal en el Recién Nacido. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS); 2015. Guías de Práctica Clínica en el SNS”
Protocolos asistenciales del recién nacido con asfixia perinatal
Con el fin de establecer una actuación ordenada dirigida a detectar precozmente aquellos recién nacidos con EHI que necesitarán tratamiento con hipotermia, corregir y evitar factores agravantes del daño cerebral en las primeras 6 horas de vida, el hospital de Burgos desarrolló el programa de ámbito poblacional ARAHIP (Atención integral al Recién nacido con Agresión Hipóxico-Isquémica Perinatal), que involucró a 12 hospitales en el área de Castilla y León y La Rioja. Este programa se aplicó durante dos años (Junio 2011 a Junio 2013) y ayudó a homogeneizar la asistencia del recién nacido con asfixia perinatal candidato a hipotermia.
La Sociedad Española de Neonatología promovió la realización de varios documentos dirigidos a la asistencia del recién nacido con EHI:
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Arca G, García-Alix A, Arnáez J, Blanco D; en nombre de HipoSEN. [Sedation in term or near-term newborns with hypoxic-ischemic encephalopathy who require therapeutic hypothermia]. An Pediatr (Barc). 2015;82:52-3
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Martinez-Biarge M, Blanco D, García-Alix A, Salas S; Grupo de Trabajo de Hipotermia de la Sociedad Española de Neonatología. [Follow-up of newborns with hypoxic-ischaemic encephalopathy]. An Pediatr (Barc). 2014;81:52;1-14
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Blanco D, García-Alix A, VEalverde E, Tenorio V, Vento M, Cabañas F; Comisión de Estándares de la Sociedad Española de Neonatología (SEN). [Neuroprotection with hypothermia in the newborn with hypoxic-ischaemic encephalopathy. Standard guidelines for its clinical application]. An Pediatr (Barc). 2011;75:341;1-20
Daño multiorgánico en el paciente con EHI perinatal
La PCR es un reactante que se eleva en la fase aguda en respuesta a un antecedente inflamatorio e infeccioso. La PCR se eleva en el paciente con EHI durante el tratamiento con hipotermia pero se desconoce que rangos de valores pueden considerarse normales para un paciente con EHI y si aquellos se relacionan con la gravedad de la EHI y con el tratamiento con hipotermia
En este estudio se muestran los resultados de la PCR de una cohorte de 225 neonatos con EHI recogidos de forma prospectiva entre 2000 y 2013 procedentes de tres hospitales (Sant Joan de Déu_Barcelona, Puerta del Mar_Cádiz, HUBU_Burgos y La Paz_Madrid)
- Cilla A, Arnaez J, Benavente-Fernández I, Ochoa C, Vega C, Lubián-López S, García-Alix. Effect of hypothermia and severity of hypoxic ischemic encephalopathy in the levels of C reactive protein during the first 120 hours of life. (In press)
El daño multiorgánico después de un evento hipóxico-isquémico no ha sido estudiado con profundidad. En este estudio liderado por el Dr. García-Alix y realizado en el Hospital Sant Joan de Déu_Barcelona, se propusieron determinar si existe una correlación positiva entre la gravedad de la encefalopatía y la del daño multiorgánico, y además, conocer el patrón del daño multiorgánico en la era hipotermia. La Dra. Martín Ancel con el Dr. García-Alix ya publicaron la repercusión sistémica de la hipoxia-isquemia años atrás antes de disponer del tratamiento con hipotermia
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Alsina M, Martín-Ancel A, Alarcon-Allen A, Arca G, Gayá F, García-Alix A. The Severity of Hypoxic-Ischemic Encephalopathy Correlates With Multiple Organ Dysfunction in the Hypothermia Era. Pediatr Crit Care Med. 2017;18:234-240
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Martín-Ancel A, García-Alix A, Gayá F, Cabañas F, Burgueros M, Quero J. Multiple organ involvement in perinatal asphyxia. J Pediatr. 1995;127:786-93.
El aEEG en el paciente con EHI perinatal
El electroencefalograma integrado por amplitud (aEEG) es una herramienta utilizada a pie de cuna en las unidades de cuidados intensivos neonatales que permite monitorizar la actividad eléctrica cerebral de forma continua. En los pacientes con EHI, diferentes autores han señalado una buena correlación entre el aEEG y el EEG convencional.
Antes del tratamiento con hipotermia, los trazados del aEEG alterados predecían evolución adversa con alto valor predictivo ya en las primeras 3-6 horas de vida, después de la agresión hipóxico-isquémica. Sin embargo, en la era hipotermia, esta capacidad predictiva no parecía tan alta en las primeras horas sino que era alrededor de las 48 horas cuando el valor predictivo era más alto.
En este metaanálisis liderado por el Dr. García-Alix se recoge el valor predictivo del aEEG en los pacientes con EHI que reciben tratamiento con hipotermia en diferentes momentos dentro de las primeras 72 horas de vida.
Publicaciones:
RM en el paciente con EHI perinatal
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Agut T, León M, Rebollo M, Muchart J, Arca G, Garcia-Alix A. Early identification of brain injury in infants with hypoxic ischemic encephalopathy at high risk for severe impairments: accuracy of MRI performed in the first days of life. BMC Pediatr. 2014 Jul 8;14:177.
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Heursen EM, Zuazo Ojeda A, Benavente Fernández I, Jimenez Gómez G, Campuzano Fernández-Colima R, Paz-Expósito J, Lubián López SP. Prognostic Value of the Apparent Diffusion Coefficient in Newborns with Hypoxic-Ischaemic Encephalopathy Treated with Therapeutic Hypothermia. 2017;112:67-72
Biomarcadores en líquido cefalorraquídeo en el paciente con EHI perinatal
- Garcia-Alix A, Cabañas F, Pellicer A, Hernanz A, Stiris TA, Quero J. Neuron-specific enolase and myelin basic protein: relationship of cerebrospinal fluid concentrations to the neurologic condition of asphyxiated full-term infants. Pediatrics. 1994 Feb;93(2):234-40.
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Sánchez-Illana Á, Núñez-Ramiro A, Cernada M, Parra-Llorca A, Valverde E, Blanco D, Moral-Pumarega MT, Cabañas F, Boix H, Pavon A, Chaffanel M, Benavente-Fernández I, et al. Evolution of Energy Related Metabolites in Plasma from Newborns with Hypoxic-Ischemic Encephalopathy during Hypothermia Treatment. Sci Rep. 2017 Dec 6;7(1):17039.
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Nuñez A, Benavente I, Blanco D, Boix H, Cabañas F, Chaffanel M, Fernández-Colomer B, Fernández-Lorenzo JR, Loureiro B, Moral MT, Pavón A, Tofé I, Valverde E, et al. [Oxidative stress in perinatal asphyxia and hypoxic-ischaemic encephalopathy]. An Pediatr (Barc). 2017 Jun 23.
NIRS en el paciente con EHI perinatal
La oximetría cerebral mediante espectroscopia cercana al infrarrojo (NIRS) permite valorar de modo no invasivo el grado de saturación de la hemoglobina en una determinada área cerebral, constituyendo un reflejo del balance entre el aporte y la demanda de oxígeno a los tejidos.
La monitorización de la saturación regional de oxígeno cerebral (rScO2) en el neonato con EHI ha sido una de las principales aplicaciones del NIRS en neonatología. En este ámbito patológico se utiliza con el objetivo de conocer los cambios post-agresión que acontecen en la oxigenación cerebral y particularmente con la esperanza de que estos reflejen la gravedad del daño y tengan valor pronóstico.
La Dra. María Arriaga realizó en el Hospital de Burgos un estudio observacional retrospectivo con inclusión de pacientes y registro de datos prospectivo durante el periodo 2011 a 2014, con el objetivo de conocer si los valores de rScO2 en los pacientes con EHI durante el tratamiento con hipotermia, se asocian a la gravedad de la EHI y al resto de herramientas con valor pronóstico.
Arriaga M, Arnaez J, Benavente-Fernández I, Lubián-López S, Vega C, Hortigüela M, García-Alix A. Lack of variability in cerebral oximetry in infants with severe hypoxic-ischemic encefalophathy under hypothermia. Under review
Infección y EHI perinatal
El término encefalopatía no implica una fisiopatología subyacente específica, ya que puede ser resultado de distintas agresiones al sistema nervioso central, cuyas interacciones no son siempre bien conocidas. Se desconoce si la encefalopatía se debe a un único insulto cerebral o a combinaciones de varios insultos. Se han establecido distintos factores de riesgo para el desarrollo de encefalopatía, que incluyen tanto factores previos al parto (bajo peso, preeclampsia, alteraciones tiroideas) como aquellos que inciden durante el parto (evento centinela intraparto, fiebre materna, cesárea urgente, parto vaginal instrumental…). Los antecedentes son claves para sospechar ciertas etiologías (en especial la encefalopatía hipóxico-isquémica) aunque no son suficientes para asegurar un diagnóstico causal claro.
Se realizó en el Hospital Universitario de Burgos un estudio en el que se investigó la presencia/ausencia de meningoencefalitis viral perinatal en una cohorte de 16 neonatos con criterios de encefalopatía hipóxico-isquémica.
El transporte del paciente con EHI perinatal
Papel neuroprotector de los cannabinoides
- Garberg HT, Solberg R, Barlinn J, Martinez-Orgado J, et a. High-Dose Cannabidiol Induced Hypotension after Global Hypoxia-Ischemia in Piglets. Neonatology. 2017;112:143-149.
- Arruza L, Pazos MR, Mohammed N, Escribano N, Lafuente H, Santos M, Alvarez-Díaz FJ, Hind W, Martínez-Orgado J. Cannabidiol reduces lung injury induced by hypoxic-ischemic brain damage in newborn piglets. Pediatr Res. 2017;82:79-86.
- Ceprián M, Jiménez-Sánchez L, Vargas C, Barata L, Hind W, Martínez-Orgado J. Cannabidiol reduces brain damage and improves functional recovery in a neonatal rat model of arterial ischemic stroke. Neuropharmacology. 2017;116:151-159.
- Mohammed N, Ceprian M, Jimenez L, Pazos MR, Martínez-Orgado J. Neuroprotective Effects of Cannabidiol in Hypoxic Ischemic Insult. The Therapeutic Window in Newborn Mice. CNS Neurol Disord Drug Targets. 2017;16:102-108.