El año 2015 fue un año crucial en el tratamiento del infarto cerebral arterial (stroke isquémico) en adultos por la publicación casi simultánea de múltiples ensayos clínicos controlados y aleatorizados acerca del papel de la trombectomía (extracción de un trombo de la circulación de la sangre) dentro de las primeras 6 horas del inicio de los signos clínicos. Estos estudios mostraron de forma uniforme que la trombectomía era un tratamiento eficaz y seguro. Fruto de ello las guías europeas, americanas y chinas dieron a la trombectomía el nivel más alto de recomendación y esta intervención se añadió con fuerza al arsenal terapéutico contra el ictus y su ventana terapéutica (periodo en el que el tratamiento sería eficaz) ha sido extendida hasta las 8 horas.

Hasta la incorporación de la trombectomía, la trombolisis (destrucción del trombo) farmacológica mediante la administración intravenosa del activador de plasminógeno tisular (TPA), era la única modalidad de tratamiento desde su aprobación el año 2003. Este tratamiento tiene una ventana terapéutica más corta pues ha de administrarse dentro de las primeras 4 horas tras el debut clínico y conlleva un aumento del riesgo de hemorragia intracraneal mortal.

La trombolisis es técnica y económicamente más fácil de implementar, pero la trombectomía tiene mejores resultados a corto, medio y largo plazo, si bien precisa de relativamente dispositivos endovasculares de alto coste y de la experiencia de neurointervencionistas.

Ni la trombólisis farmacológica ni la trombectomía han sido estudiados en los niños y neonatos con infarto arterial cerebral y por ello, los pacientes pediátricos están huérfanos de estas terapias.

Los neonatos constituyen la población pediátrica con mayor tasa de infartos arteriales cerebrales isquémicos, con una incidencia de 1 por cada 5000 recién nacidos, una incidencia parecida a la observada en adultos mayores de 65 años; y 16 veces más alta que la apreciada en la edad pediátrica.

El infarto cerebral arterial neonatal en más de un 90% de los casos acontece en el territorio de la arteria cerebral media (ACM) y es muy heterogéneo en cuanto a las arterias tributarias de la ACM involucradas y, por tanto, el volumen y las estructuras dañadas es muy diferente en cada niño. Un alto porcentaje de niños con infarto arterial presentarán discapacidad a los 7 años: un 50% alteración del lenguaje, un 30% trastorno motor hemipléjico o monopléjico, un 30% pobre rendimiento académico, un 10% Epilepsia y un 8% déficit intelectual.

Pero estos datos globales ocultan que mientras que en los infartos que no involucran a una arteria principal y son más periféricos (M4), el riesgo es muy bajo, éste se incrementa dramáticamente en aquellos que resultan de una oclusión en el segmento inicial de la ACM, el denominado territorio M1 ya que la gran mayoría de estos niños padecerán discapacidad.

De aquí la frustración de los neuro-neonatólogos cuando tras establecer el diagnóstico de un infarto cerebral arterial en un recién nacido, nuestro papel queda restringido a predecir las consecuencias potenciales del mismo en base a su localización y extensión y tratar las crisis convulsivas asociadas.

Esta situación de nihilismo terapéutico está determinada principalmente por dos situaciones directamente relacionadas. Por un lado, la falta de estudios específicos en esta población, lo que determinaba que cualquier intervención fuese considerada un experimento no controlado. Y, por otro lado, en relación directa con esta situación, la presunción de que el diagnóstico certero del infarto arterial cerebral no es una urgencia diagnóstica. Esto condiciona que el diagnóstico mediante resonancia magnética se demora en la gran mayoría de los casos a varios días tras el debut clínico y el momento del diagnóstico depende de que haya un hueco temporal en el resonador y siempre “en horas de oficina”.

En este escenario cualquier potencial intervención, aún tras diagnosticarse una disección de la carótida o un trombo en el segmento inicial de la ACM es siempre “demasiado tardío”, y por tanto la reiterada frase “ya no hay nada que hacer”, o “ya no merece la pena”. Todos los neuro-neonatólogos ciframos nuestra esperanza en la eritropoyetina, la melatonina o la terapia con células madre, pero aún estamos a la espera de la demostración objetiva del beneficio de alguna de estas estrategias en el infarto arterial cerebral neonatal.

Por ello, es una buena noticia que el Hospital 12 de Octubre de Madrid (España) , a comienzos de Febrero de este año, haya realizado con éxito una trombectomía en un bebé de dos meses con un infarto cerebral producido por un trombo en el segmento inicial (M1) de la arteria cerebral media izquierda y según señala dicho hospital, los resultados han sido muy favorables.

Aun cuando la información que se ha dado a conocer es una nota de prensa, la Fundación NeNe se congratula de esta noticia, al considerar que esta intervención compasiva en dicho bebé pueda impulsar estudios multicéntricos randomizados que examinen la eficacia de esta terapia o de la trombólisis en aquellos neonatos con infartos cerebrales más grandes que constituyen aproximadamente alrededor del 20% de total.

En el interin de conocer si otras estrategias de carácter neuroprotector pueden ser beneficiosas, la trombectomia de forma individualizada, de acuerdo a la localización del trombo y la edad desde el debut clínico, pudiera ser una opción terapeútica. Pero para que esto sea posible, además de resolverse numerosas cuestiones y aspectos técnicos como avances en dispositivos endovasculares, lo primero que necesitaremos es conocer cuan pronto es posible establecer el diagnóstico en el intervalo temporal de 3-8 horas tras el debut clínico y realizar ensayos clínicos aleatorizados de carácter multicéntrico.

Otro aspecto a resaltar es que de demostrarse en los próximos años que el infarto arterial cerebral neonatal es susceptible de intervenciones terapéuticas específicas, si se quiere garantizar la intervención en el tiempo de ventana terapéutica, será necesario desarrollar actuaciones operativas rápidas y bien ordenadas que aseguren el acceso de los neonatos, es decir un código ictus para neonatos, como ya existe para otras edades pediátricas y en adultos.